Flap Gluteal [PDF]

Citation preview

Pembedahan untuk Penutupan Ulkus Dekubitus Sakrum dengan Flap Kulit Gluteal Abstrak Ulkus decubitus adalah masalah medis kuno, yang bahkan ditemukan pada otopsi mumi Mesir. Penelitian prospektif ini dilakukan pada Bagian Bedah Plastik Dhaka Medical College & Hospital (DMCH), Dhaka, pada Januari 2012 hingga Desember 2012 untuk mbengevaluasi keluaran dari penutupan ulkus decubitus sakrum dengan flap kulit gluteal. Dua puluh dua pasien dirawat di DMCH dengan ulkus decubitus sakrum derajat III dan IV. Lebih dari dua pertiga pasien (68.2%) menderita ulkus dekubitus derajat III dan lebih dari tiga perempat pasien (77,2%) memiliki tanda infeksi local. Rerata panjang horizontal dan vertical dari defek sebelum insisi sebesar 10,4 dan 8,8 cm yang meningkay menjadi 12,6 dan 10,6 cm setelah eksisi jaringan mati. Rerata pergeseran ke arah medial dari flap sebesar 6,3 cm. Evaluasi pasca operasi tidak menunjukkan infeksi, seroma, atau hematoma pada seluruh pasien. Hanya 2 (9,1%) pasien mengalami kehilangan flap marginal. Kehilangan flap marginal pada dua kasus kemudian dieksisi dan dijahit sekunder. Lebih dari 90% pasien menunjukkan keluaran yang baik. Penelitian ini menyimpulkan bahwa prosedur flap kulit gluteal memberikan hasil yang baik pada mayoritas pasien dengan ulkus decubitus sacrum yang luas dengan hampir tidak ada komplikasi dan rekurensi. Flap kulit gluteal memiliki keuntungan menyisakan jaringan otot, morbiditas lokasi donor yang lebih sedikit, kemudahan adaptasi rancangan flap dan kemudahan dalam memanen. Kata kunci: Ulkus decubitus, flap kulit gluteal, penutupan defek sacrum Pendahuluan Ulkus decubitus merupakan tantangan yang sulit karena tingginya angka komplikasi dan rekurensi luka. Ulkus decubitus menimbulkan beban bagi sumber daya kesehatan dan masyrakat (pada mortalitas dan morbiditas) dengan perkiraan biaya sebesar 6 miliar dolar per tahun.



Telah diketahui bahwa selain faktor neuropatik dan daya regangan, faktor yang berperan penting pada etiologi ulkus decubitus adalah nekrosis iskemik akibat tekanan berlebihan terus-menerus pada penonjolan tulang. Ulkus decubitus sacrum lebih sering ditemui pada pasien yang dirawat pada posisi berbaring (supine). Diperkirakan bahwa pada posisi supine, sacrum menerima tekanan maksimum sebesar 40-60 mmHg. Malnutrisi, anemia, infeksi dan penyakit kronik dapat berpengaruh pada pembentukan ulkus melalui aliran pembuluh darah yang kurang baik dan pemulihan luka yang terhambat. Nekrosis pada kulit biasanya lebih kecil dibadingkan area nekrosis pada tulang yang menyerupai kerucut terbalik. Prinsip-prinsip pembedahan yang harus selalu ditanamkan dalam pikiran: -



Pertama, lakukan eksisi komplit dari ulkus, jaringan skar sekitar dan bursa di bawahnya



-



Tonjolan tulang di bawah ulkus kemudian dibuang hingga tersisa tulang yang sehat dan berdarah



-



Penutupan defek dengan kulit sehat serta padding jaringan subkutan yang adekuat



-



Lebih baik menggunakan desain flap yang luas untuk menghindari jahitan pada area dengan tekanan dan mengurangi tegangan



-



Hindari kerusakan pada area di sekitar flap yang mungkin digunakan pada lain waktu



Penutup ideal untuk ulkus decubitus adalah untuk menggantikan jaringan yang hilang yaitu kulit dan jaringan subkutan. Oleh karena area yang paling sering terkena (contoh: sacrum) tidak memiliki lapisan otot di antara tulang dan kulit ditambah fakta bahwa jaringan kulit dan subkutan lebih kurang sensitive terhadap iskemia dibanding jaringan otot, maka flap kulit gluteal lebih dipilih untuk menutup ulkus decubitus sacrum. Flap tersebut menjadi terapi lini pertama standar untuk ulkus decubitus sacrum yang tidak berhasil diterapi secara konservatif. Flap gluteal pertama kali dideskripsikan oleh Ger (1971). Terdapat ebberapa tipe dari flap gluteal yang dibagi berdasarkan metode transfer dari flap tersebut seperti island flap, Y-Y plasty, rotational flap, atau dibagi berdasarkan jenis jaringan yang digunakan



seperti flap kutaneus atau flap myokutan. Akhir-akhir ini, flap kulit gluteal telah berhasil digunakan untuk menutup defek pada ulkus decubitus regio sacrum. Keuntungan dari flap kulit gluteal pada rekonstruksi ulkus decubitus sacrum adalah: -



Menyediakan aliran darah yang adekuat



-



Lebih cenderung tidak menyebabkan deformitas fungsional pada lokasi donor



-



Rekosntruksi posisi anatomis pada penonjolan tulang yang lebih baik



-



Tidak menghambat penggunaan flap lain apabila diperlukan rekonstruksi ulang pada ulkus rekuren



-



Kemudahan beradaptasi rancangan flap



-



Dapat membuat flap berukuran besar, mudah untuk diangkat, dan dapat dilakukan rotasi ulang



Terdapat kerugian dari flap jenis ini yaitu garis jahitan yang dihasilkan terletak tepat di atas sacrum pada garis tengah, dimana flap kulit gluteal bilateral (berdasarkan dari pedikel vaskuler gluteus superior dan inferior) menutup defek sacrum dengan digeser secara horizontal menyerupai metode V-Y. Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi keluaran dari flap kulit gluteal bilateral untuk manajemen ulkus decubitus sacrum. Pasien dan Metode Penelitian prospektif intervensional dilakukan pada Bagian Bedah Plastik, DMCH, Dhaka selama periode Januari 2012– Desember 2012. Dua puluh dua pasien yang dirawat di DMCH dengan ulkus decubitus region sacrum derajat III dan IV dilibatkan dalam penelitian. Seluruh pasien menerima terapi nutrisi, anema dikoreksi dengan transfusi darah dan infeksi luka dikontrol dengan antibiotik sesuai hasil kultur dan tes sensitivitas serta pembalutan setiap hari. Pembedahan dilakukan dibawah anestesi spinal. Eksisi ulkus dilakukan meliputi eksisi dari seluruh jaringan yang luka, bursa di bawahnya, dan jaringan lunak yang mengalami kalsifikasi hingga jaringan yang tampak sehat. Tonjolan tulang dibuang dan



iregularitas dari ostektomi diperhalus dengan pahat untuk mendapatkan sacrum yang halus. Hemostasis yang adekuat dipertahankan. Outline dari flap dirancang berdasarkan ukuran dan orientasi dari area yang dieksisi dari arah lateral ke medial. Arteri gluteus superior dan inferior diidentifikasi berdasarkan petunjuk anatomis seperti spina iliaka posterior superior, trochanter mayor dari femur dan tuberositas ischia sebagai petunjuk superfisial. Arteri gluteus superios ditandai pada kulit bokong pada sepertiga garis yang melewati spina iliaka posterior superior hingga ujung atas trochanter mayor. Arteri glutealis inferior ditandai pada kulit bokong pada dua pertiga garis yang ditarik dari spina iliaka posterior superior hingga tiberositas ischia. Kulit dirancang dengan pola V-Y advancement dengan basisnya sepanjang sacrum dan sisisisinya sepanjang batas superior dan inferior dari m. gluteus maximus yang menyatu pada insersinya di trochanter mayor. Insisi kulit dilakukan sesuai pola dari flap yang telah dibuat. Flap tersebut kemudian diangkat ke arah medial sesuai kebutuhan defek. Luka kemudian dijahit per lapis dengan drain pengisap bertekanan negatif rendah. Seluruh pasien mendapat resimen pasca pembedahan yang sama meliputi: -



Menjaga tekanan negatif pada drain pengisap hingga produksi kurang dari 10 cc dalam 24 jam



-



Menjaga diet rendah residu pada minggu pertama dan posisi telungkup untuk mencegah tekanan pada flap



-



Menjaga nutrisi, hidrasi, dan koreksi anemia untuk mempercepat proses penyembuhan luka



-



Memberikan antibiotik intravena sesuai hasil kultur swab luka dan tes sensitivitas



-



Balutan (dressing) luka dicek pada hari ketiga dan keenam pasca pembedahan



-



Evaluasi flap per jam dalam 6 jam pertama kemudian per 12 jam dalam 24 jam dan kemudian evaluasi harian



Seluruh pasien dianjurkan untuk datang kontrol pada bulan pertama, ketiga, dan keenam pasca operasi untuk evaluasi hasil tindakan.



Pengamatan dan Hasil Rerata usia pasien adalah 34,5 tahun (rentang usia 14-60 tahun). Kecenderungan pasien pria ditunjukkan dengan rasio pria : wanita sebesar 3:2. Tingkat pendidikan sekolah dasar dan menengah pertama masing-masing berjumlah sepertiga dari total responden (31,8%) dan angka buta huruf sebesar 27,3%. Sepertiga responden (31,8%) adalah petani sementara 22,7% adalah pelajar. Hampir tiga perempat (72,7%) pasien terbaring di tempat tidur akibat lesi pada medulla spinalis, 4,5% akibat fraktur femur atau pelvis dan 22,7% akibat penyebab lain. Untuk status gizi, 5 (22,7%) pasien berstatus berat badan kurang sementara 3 (13,6%) berat badan lebih. 14 (63,7%) pasien memliki berat badan normal sesuai tinggi badan. 86,4% pasien menderita anemia. Lebih dari dua pertiga (68,2%) ulkus adalah derajat III dan sisanya derajat IV. Rerata panjang horizontal dan vertical dari defek sebelum eksisi sebesar 10,4 dan 8,8 cm. Terdapat berbagai cairan yang keluar dari ulkus dan lebih dari tiga perempat (77,3%) pasien memiliki tanda infeksi local yang dipastikan dengan hasil kultur swab luka dan tes sensitivitas. (Tabel 1) Rerata panjang horizontal dan vertical dari defek setelah insisi dari jaringan mati sebesar 12,6 dan 10,6 cm. Rerata penggeseran dari flap kea rah medial sebesar 6,3 cm. Rerata lama operasi selama 168,4 menit. Seluruh pasien membutuhkan transfusi darah sebelum maupun selama operasi (Tabel II) Keluaran selama dirawat di rumah sakit dari pasien menunjukkan hanya 2 (9,1%) pasien mengalami kehilangan flap marginal medial (