FMEA [PDF]

Citation preview

PENDAHULUAN LATAR BELAKANG



Tujuh langkah menuju keselamatan rumah sakit adalah upaya untuk menggerakkan program keselamatan pasien di RSU Bangli. Berdasarkan langkah ke enam dari tujuh langkah tersebut yaitu rumah sakit mengembangkan kebijakan yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali pertahun melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) untuk proses risiko tinggi. Berkaitan dengan hal tersebut diatas, maka Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Bangli menyusun panduan FMEA (Failure Mode Effect and analysis) sebagai tool untuk penilaian risiko pada proses yang belum dilakukan, sedang dilakukan dan proses baru dengan pendekatan proaktif. TUJUAN I. Tujuan Umum Buku panduan ini sebagai dasar bagi tim Keselamatan Pasien RSU Bangli untuk meningkatkan mutu layanan RS melalui kegiatan redesain proses pelayanan untuk menganalisis modus kegagalan dan dampaknya II. Tujuan Khusus 1) Pedoman dalam melaksanakan 5 langkah melakukan Analisis Modus Kegagalan dan Dampak 2) Panduan dalam menentukan proses-proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi terjadi error. 3) Panduan dalam perbaikan sistem (re-desain proses) terhadap proses-proses pelayanan yang mempunyai resiko tinggi terjadi error.



BAB I DEFINISI Pada saat ini pencegahan kesalahan medis belum menjadi fokus utama untuk asuhan perawatan pasien di rumah sakit. Sebagian besar sistem pelayanan kesehatan tidak didesain untuk mencegah terjadinya error. Definisi dari FMEA (Failue Mode and Effect Analysis) adalah : 1. Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan potensi kegagalan sebelum terjadi. 2. Proses proaktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi. 3. Mengantisipasi kesalahan dan meminimalkan dampak buruk.



mencegah



Secara umum definisinya adalah : Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah Potensi Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien.



BAB II RUANG LINGKUP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Memilih proses yang beresiko tinggi dan membentuk tim. Membuat diagram proses. Bertukar pikiran tentang modus kegagalan dan menetapkan dampaknya. Memprioritaskan modus kegagalan. Identifikasi akar masalah. Redesain proses Analisis dan uji prose baru Implementasi dan monitor perbaikan proses.



BAB III TATA LAKSANA Tata laksana Analisis Modus Kegagalan & Dampak ( Failure Mode Effect and Analysis / FMEA ) ada 5 tahap. Yaitu : I. Tahap 1 Pilih proses yang beresiko tinggi dan Membentuk Tim. A. Pilih proses yang beresiko tinggi. 1. Proses yang beresiko tinggi meliputi : a. Proses baru. Misalnya : staf mengoperasikan alat / instrumen medis yang baru. b. Proses yang sedang berjalan. Misalnya : proses pengadaan, penyimpanan & distribusi tabung gas medis (O2, N2O). c. Proses klinis. Misalnya : proses pengambilan darah di laboratorium. d. Proses non klinis. Misalnya : mengkomunikasikan hasil laborat ke dokter atau identifikasi pasien yang beresiko jatuh. 2. Proses yang beresiko tinggi biasanya memiliki satu atau lebih karakteristik. a. Variabel individu :  Pasien : tingkat keparahan penyakit, keinginan pribadi pasien, proses pengobatan.  Pemberi layanan : tingkat ketrampilan, cara pendekatan dalam pelaksanaan tugas b. Kompleksitas : a. Proses dalam layanan kedokteran sangat kompleks, terdiri puluhan langkah. Semakinbanyak langkah dalam suatu proses, semakin tinggi probabilitas terjadinya kesalahan. b. Teori Donald Berwick bahwa :  Bila proses terdiri dari 1 langkah, kemunginan salah 1%.  Bila proses 25 langkah, kemungkinan salah 22%  Bila proses 100 langkah, kemungkinan salah 63% c. Tidak standar Proses dilakukan menurut persepsi pemberi pelayanan berdasarkan kebiasaan atau prosedur yang sudah ketinggalan



jaman.Diperlukan : SPO, Protokol atau Clinical Pathways untuk membatasi pengaruh dari variabel ini d. Proses tanpa jeda.  Perpindahan satu langkah ke langkah lain dalam waktu berurutan tanpa jeda sehinggaseringkali baru disadari terjadi penyimpangan pada langkah berikutnya. Misal :NORUM.  Keterlambatan dalam suatu langkah akan mengakibatkan gangguan pada seluruh proses  Kesalahan dalam suatu langkah akan menyebabkan penyimpangan pada langkah berikut.  Kesalahan biasanya terjadi pada perpindahan langkah atau adanya langkah yangdiabaikan. Kesalahan pada satu langkah akan segera diikuti oleh kesalahanberikutnya, terutama karena koreksi tidak sempat dilakukan. e. Proses yang sangat tegantung pada intervensi petugas  Ketergantungan yang tinggi akan intervensi seseorang dalam proses dapatmenimbulkan variasi kesalahan. Misal : penulisan resep dengan singkatan dapatmenimbulkan Medication error  Sangat tergantung pada pendidikan dan pelatihan yang memadai sesuai dengan tugasdan fungsinya f. Kultur garis komando ( Hierarchical culture ). Suatu proses akan menghadapi resiko kegagalan lebih tinggi dalam unit kerja denganbudaya hirarki dibandingkan dengan unit kerja yang budayanya berorientasi tim. Hal ini karena :  Staf enggan berkomunikasi & berkolaborasi satu dengan yang lain.  Perawat enggan bertanya kepada dokter atau petugas farmasi tentang medikasi,dosis serta elemen perawatan lainnya g. Keterbatasan waktu Proses yang memiliki keterbatasan waktu cenderung meningkatkan resiko kegagalan 3. Pertimbangkan : 1. Yang paling tinggi potensi resikonya. 2. Yang paling “saling berkaitan” dengan proses lain 3. Ketertarikan orang untuk memperbaiki. B. Membentuk tim 1. Komposisi tim. a. Multidisiplin & multi personal  Berbagai macam profesi yang terkait dilibatkan menjadi anggota tim.  Beberapa karakter seperti : orang yang memiliki kewenangan memutuskan, orangyang penting untuk penerapan perubahan yang mungkin diperlukan, pemimpin yangmemiliki pengetahuandipercaya-dihormati, orang dengan pengetahuan yang sesuai,



b. Jumlahnya tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang) 2. Pembagian peran tim a. Team leader  Pemimpin yang memiliki pengetahuan, dipercaya dan dihormati.  Mempunyai kemampuan membuat keputusan.  Orang yang memiliki ‘critical thinking’ saat perubahan akan dilaksanakan.b) b. Fasilitator.  Fungsi fasilitator bisa dirangkap oleh team leader.  Orang yang ditunjuk sebagai fasilitator bukan berasal dari area yang dianalisis.  Memandu tim dalam proses diskusi.  Memilah temuan atau masukan yang tidak penting.  Memastikan bahwa anggota tim menyelesaikan setiap langkah danmendokumentasikan hasil.  Mengarahkan tim untuk fokus pada masalah yang sedang dibicarakan  . Anggota tim merasa nyaman dengan adanya fasilitator. c. Expert.  Petugas yang menguasai dan ahli dalam bidang yang dianalisis.  Dengan keahliannya diharapkan memberikan masukan berupa perubahan proses d. Perwakilan dari disiplin ilmu terkait. e. Notulen  Bertanggung jawab mencatat dan membagikan notulen.  Fungsi notulen bisa dirangkap oleh anggota secara bergantian. Fungsi notulis dapatmenghambat kemampuannya dalam mengemukakan pendapat, sehingga perlubergantian.  Membuat dokumentasi II. LANGKAH 2. MEMBUAT ALUR PROSES Pilihlah salah satu diagram / mapping Process  Mapping Process juga dikenal sebagai Flowchart, menggambarkan semua langkah dalam proses.  Mapping Process membantu Tim mengidenLfikasi masalah yang dapat diperbaiki.  Tool ini sangat mendasar yang sebaiknya digunakan pada langkah awal karena dapat memberikan pandangan yang jelas tentang proses.  Tim sebaiknya memulai dengan Process Map level tinggi (512langkah).Kemudian memilih proses yang mempunyai masalah yang palingbesar..



Contoh : a. Detaile



b. High-Level Process Map tercepat, paling sederhana dan detil



c. High--‐low (Top--‐down) Menambahkan pada kedalaman pada high--‐level Process namun tanpamapping yang detil.



III. Tahap 3. Brainstorm Potensial Modus Kegagalan dan Dampaknya. Dalam tahap ke 3, proses harus menggunakan alat bantu berupa : 1. Failure Mode.



Map,



 Jenis potensi kegagalan dalam proses untuk memenuhi persyaratan atau tujuan proses.  Berasal dari proses yang tidak sempurna.  Menyebabkan dampak.  Contoh : tidak berfungsi, fungsi menurun, fungsi menyimpang, jatuh, salah identifikasi dll. 2. Efek.  Akibat dari kegagalan, yang mengganggu / merugikan.  Dirasakan pasien  Contoh : keterlambatan penanganan, kematian, cacat, kerusakan jaringan, tidak dapat diperbaiki, melanggar ketentuan, kerugian finansial. Contoh diagram 1 proses No Sub Proses Failure Mode Effect 1. Print charge slip & etiket Charge slip & etiket berbeda dg resep Dampak pada pasien : salah obat, salah harga, terapi irasional Dampak pada pengunjung : Dampak pada staf : komplain pasien, sangsi atasan Peralatan / fasilitas : Charge slip & etiket buram Dampak pada pasien : salah minum obat 10



Dampak pada pengunjung : Dampak pada staf : komplain dari pasien