Fom Audit 5R [PDF]

Citation preview

Auditor:



Unit kerja/Tgl Audit: No Yang Dinilai



Auditee: Hasil pengamatan/ dokumentasi/ wawancara



Rapi ( R2 )



Ringkas ( R1 )



FORM AUDIT 5R



0



1



Nilai 2



3



4



1



Laci meja kerja seluruh karyawan Apakah barang yang ada di laci meja seluruh karyawan berhubungan dengan pekerjaan?



Tidak



Ya



2



Meja kerja seluruh karyawan Apakah barang yang ada di meja kerja seluruh karyawan berhubungan dengan pekerjaan?



Tidak



Ya



3



Arsip dalam ordner di lemari arsip Apakah arsip dalam ordner masih dalam masa retensi aktif?



Tidak



Ya



4



Peralatan kerja di ruangan Apakah peralatan kerja di ruangan dalam kondisi baik dan terpakai?



Tidak



Ya



5



Standar untuk pemilahan barang Adakah standar yang jelas untuk pemilahan dokumen/ barang/ peralatan kerja yang tidak diperlukan lagi?



Tidak



Ya



6



Pelabelan Apakah pelabelan memungkinkan identifikasi langsung tentang kegunaan atau tempat penempatan barang?



7



Penataan ordner Apakah ordner tertata rapi (sesuai urutan atau ketentuan penempatan odner tersebut)?



Tidak



Ya



8



Tempat penyimpanan Apakah tempat penyimpanan memudahkan pencarian barang?



Tidak



Ya



9



Penataan dan kerapian barang di ruangan



Tidak



Ya



10



Apakah barang ditata secara rapi? Standar penataan ruangan Adakah standar penataan ruangan (lay out, sistem keluar masuk barang, dsb)?



Tidak



Ya



11



Lantai, dinding, langit-langit (plafon), dan ruangan



Total Tidak



Total Tidak



0 Ya



0 Ya



Resik ( R3 )



Apakah bersih, bebas debu, & kotoran? 12



Kebersihan peralatan kerja Apakah bersih, bebas debu, & kotoran?



Tidak



Ya



13



Peralatan kebersihan Apakah terdapat peralatan kebersihan sesuai kebutuhan BDU yang disimpan dengan baik?



Tidak



Ya



14



Kebiasaan Resik seluruh karyawan Adakah Kegiatan Resik seluruh karyawan sebelum, selama dan sesudah bekerja?



Tidak



Ya



15



Standar kebersihan ruangan dan peralatan kerja



Tidak



Ya



No Yang Dinilai



Hasil pengamatan/ dokumentasi/ wawancara



0



Nilai 1 2



3



4



Adakah terdapat sistem resik yang efektif?



Rawat ( R4 )



16 17



Program 4R pertama di BDU Adakah program 4R pertama di BDU? Pelaksanaan 4R Apakah pelaksanaan 4R pertama sudah sesuai dengan program yang direncanakan?



18



Kegiatan pemeriksaan mandiri 4R pertama secara berkesinambungan



Total Tidak



0 Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Apakah pemeriksaan mandiri 4R pertama dilaksanakan secara berkesinambungan? 19



Tinjauan Manajemen (TM) dan tindak lanjut 4R pertama Adakah TM dan tindak lanjut 4R pertama dilakukan?



20



Perbaikan berkesinambungan 4R pertama Apakah perbaikan berkesinambungan 4R pertama dilakukan?



21



Kedisiplinan dalam kerapian berpakaian (termasuk keplek)



Total Tidak



0 Ya



Apakah seluruh karyawan disiplin dalam kehadiran dan berpakaian? 22



Kesanggupan dalam melaksanakan 5R



Tidak



Ya



Rajin ( R5 )



Apakah seluruh karyawan menunjukkan kesanggupan dalam melaksanakan 5R? 23



Hubungan antar Manusia Apakah seluruh karyawan saling berinteraksi, saling menyapa, dan tidak berburuk sangka?



Tidak



Ya



24



Standar kerja individual di tempat kerja



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Apakah seluruh karyawan memiliki standar kerja individual di tempat kerja? 25



Upaya perbaikan berkesinambungan 5R Apakah telah dilakukan upaya perbaikan berkesinambungan 5R ?



Total TOTAL



0 0



PENJELASAN FORM AUDIT 5R No Yang Dinilai 1 Laci meja kerja seluruh karyawan Apakah barang yang ada di laci meja seluruh karyawan berhubungan dengan pekerjaan?



2 Meja kerja seluruh karyawan Apakah barang yang ada di meja kerja seluruh karyawan berhubungan dengan pekerjaan?



3 Arsip dalam ordner di lemari arsip



Ringkas ( R1 )



Apakah arsip dalam ordner masih dalam masa retensi aktif?



4 Peralatan kerja di ruangan Apakah peralatan kerja di ruangan dalam kondisi baik dan terpakai?



5 Standar untuk pemilahan barang Adakah standar yang jelas untuk pemilahan dokumen/ barang/ peralatan kerja yang tidak diperlukan lagi?



Nilai Indikator 0 Ditemukan ≥ 13 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan 1



Ditemukan 9-12 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan



2



Ditemukan 5-8 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan



3



Ditemukan 1-4 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan



4



Tidak ditemukan barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan



0



Ditemukan ≥ 13 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan



1



Ditemukan 7-12 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan



2



Ditemukan 1-6 barang yang tidak berhubungan dengan pekerjaan



3



Hanya pada sudut-sudut meja kerja diletakkan barang atau peralatan yang berhubungan dengan pekerjaan



4



Tidak ditemukan barang-barang atau peralatan (yang tidak berhubungan) di meja kerja



0



Ditemukan ≥ 16 arsip dalam ordner yang di luar masa retensi aktif



1



Ditemukan 11-15 arsip dalam ordner yang di luar masa retensi aktif



2



Ditemukan 6-10 arsip dalam ordner yang di luar masa retensi aktif



3



Ditemukan 1-5 arsip dalam ordner yang di luar masa retensi aktif



4



Tidak ditemukan arsip dalam ordner yang di luar masa retensi aktif



0



Ditemukan ≥7 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di ruangan



1



Ditemukan 5-6 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di ruangan



2



Ditemukan 3-4 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di ruangan



3



Ditemukan 1-2 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di ruangan



4



Tidak ditemukan peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di ruangan



0



Ditemukan ≥7 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di ruangan



1



Ditemukan 5-6 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di ruangan



2



Ditemukan 3-4 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di ruangan



3



Ditemukan 1-2 peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di ruangan



No Yang Dinilai



6 Pelabelan Apakah pelabelan memungkinkan identifikasi langsung tentang kegunaan atau tempat penempatan barang?



7 Penataan ordner Apakah ordner tertata rapi (sesuai urutan atau ketentuan penempatan odner tersebut)?



Rapi ( R2 )



8 Tempat penyimpanan Apakah tempat penyimpanan memudahkan pencarian barang?



9 Penataan dan kerapian barang di ruangan Apakah barang ditata secara rapi?



10 Standar penataan ruangan Adakah standar penataan ruangan (lay out, sistem keluar masuk barang, dsb)?



Nilai Indikator 4 Tidak ditemukan peralatan kerja yang tidak diperlukan karena rusak atau tidak terpakai di ruangan 0



Tidak ada pelabelan sebagai identifikasi secara jelas tentang kegunaan atau tempat penempatan dokumen/barang/peralatan kerja



1



Terdapat < ½ pelabelan sebagai identifikasi secara jelas tentang kegunaan atau tempat penempatan dokumen/barang/peralatan kerja



2



Terdapat ½ pelabelan sebagai identifikasi secara jelas tentang kegunaan atau tempat penempatan dokumen/barang/peralatan kerja



3



Terdapat > ½ pelabelan sebagai identifikasi secara jelas tentang kegunaan atau tempat penempatan dokumen/barang/peralatan kerja



4



Semua label pengidentifikasian sudah jelas tentang kegunaan atau tempat penempatan dokumen/barang/peralatan kerja



0



Semua ordner belum tertata dengan rapi (sesuai urutan atau ketentuan tempat penempatan ordner tersebut)



1



> ½ ordner belum tertata dengan rapi (sesuai urutan atau ketentuan tempat penempatan ordner tersebut)



2



½ ordner belum tertata dengan rapi (sesuai urutan atau ketentuan tempat penempatan ordner tersebut)



3



< ½ ordner belum tertata dengan rapi (sesuai urutan atau ketentuan tempat penempatan ordner tersebut)



4



Semua ordner sudah tertata dengan rapi (sesuai urutan atau ketentuan tempat penempatan ordner tersebut)



0



Semua tempat penyimpanan tidak memudahkan pencarian barang



1



< ½ tempat penyimpanan sudah memudahkan pencarian barang



2



½ tempat penyimpanan sudah memudahkan pencarian barang



3



>½ tempat penyimpanan sudah memudahkan pencarian barang



4



Semua tempat penyimpanan sudah memudahkan pencarian barang



0



Semua barang belum dikelompokkan sesuai dengan jenis atau fungsinya



1



< ½ barang-barang sudah dikelompokkan sesuai dengan jenis atau fungsinya



2



½ barang-barang sudah dikelompokkan sesuai dengan jenis atau fungsinya



3



>½ barang-barang sudah dikelompokkan sesuai dengan jenis atau fungsinya



4



Semua barang sudah dikelompokkan sesuai dengan jenis atau fungsinya



0



Semua dokumen, arsip, peralatan, dan barang di ruang tidak ada standar penataan nya



1



< ½ dokumen, arsip, peralatan, dan barang di ruang tidak ada standar penataan nya



2



½ dokumen, arsip, peralatan, dan barang di ruang tidak ada standar penataan nya



Adakah standar penataan ruangan (lay out, sistem keluar masuk barang, dsb)? No Yang Dinilai



11 Lantai, dinding, langit-langit (plafon), dan ruangan



Apakah bersih, bebas debu, & kotoran?



12 Kebersihan peralatan kerja Apakah bersih, bebas debu, & kotoran?



Resik ( R3 )



13 Peralatan kebersihan Apakah terdapat peralatan kebersihan sesuai kebutuhan BDU yang disimpan dengan baik?



14 Kebiasaan Resik seluruh karyawan Adakah Kegiatan Resik seluruh karyawan sebelum, selama dan sesudah bekerja?



15 Standar kebersihan ruangan dan peralatan kerja



Nilai Indikator 3 >½ dokumen, arsip, peralatan, dan barang di ruang tidak ada standar penataan nya 4



Semua dokumen, arsip, peralatan, dan barang di ruang sudah ada standar penataan nya



0



Semua lantai, dinding, langit-langit, dan ruangan berdebu dan kotor



1



>½ lantai, dinding, langit-langit, dan ruangan berdebu dan kotor



2



½ lantai, dinding, langit-langit, dan ruangan berdebu dan kotor



3



½ peralatan kerja berdebu dan kotor



2



½ peralatan kerja berdebu dan kotor



3



½ ruangan beserta isinya tidak terdapat standar kebersihan



No Yang Dinilai Adakah terdapat sistem resik yang efektif?



16 Program 4R pertama di BDU Adakah program 4R pertama di BDU?



17 Pelaksanaan 4R Apakah pelaksanaan 4R pertama sudah sesuai dengan program yang direncanakan?



Rawat ( R4 )



18 Kegiatan pemeriksaan mandiri 4R pertama secara berkesinambungan



Apakah pemeriksaan mandiri 4R pertama dilaksanakan secara berkesinambungan?



19 Tinjauan Manajemen (TM) dan tindak lanjut 4R pertama



Adakah TM dan tindak lanjut 4R pertama dilakukan?



20 Perbaikan berkesinambungan 4R pertama



Nilai Indikator 2 ½ ruangan beserta isinya tidak terdapat standar kebersihan 3



½ karyawan tidak disiplin dalam kehadiran dan berpakaian



2



½ karyawan tidak disiplin dalam kehadiran dan berpakaian



3



½ karyawan tidak sanggup melaksanakan 5R



2



½ karyawan tidak sanggup melaksanakan 5R



3



½ karyawan tidak saling berinteraksi, menyapa dan berburuk sangka



2



½ dari karyawan tidak saling berinteraksi, menyapa dan berburuk sangka



3



< ½ karyawan tidak saling berinteraksi, menyapa dan berburuk sangka



4



Seluruh karyawan sudah saling berinteraksi, menyapa dan tidak berburuk sangka



0



Seluruh karyawan tidak memiliki standar kerja individual di tempat kerja



1



>½ karyawan tidak memiliki standar kerja individual di tempat kerja



2



½ karyawan tidak memiliki standar kerja individual di tempat kerja



3



½ jumlah karyawan tidak melakukan perbaikan berkesinambungan 5R



2



½ jumlah karyawan tidak melakukan perbaikan berkesinambungan 5R



3