FORKOM IDI - Permenkes No 24 Tahun 2022 Tentang Rekam Medis [PDF]

Citation preview

Memahami PMK No 24/2022 Tentang REKAM MEDIS Dr. dr. Beni Satria, M.Kes., S.H., M.H., CPMed., CPArb., CPCLE



Curriculum Vitae Dr. dr. Beni Satria, M.Kes, S.H, M.H KOMPARTEMEN HUKUM PERSI PUSAT



Praktisi & Pengalaman Perumahsakitan 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Experience Akademisi | Dosen Hukum Kesehatan n Dosen Pascasarjana Magister Hukum UNPAB



n Dosen Pascasarjana Magister Hukum NTU Academy Nomensen Direktur PT. Sri Pamela Medika Nusantara | 2021 - Skrg n Dosen IKKES Helvetia & Medistra – Prodi Administrasi Rumah Sakit Direktur RSU Bunda Thamrin | 2020 – 2021 Direktur Utama PT. RMH (Regina Maris Hospital) | 2018 - 2021 n Dosen Pascasarjana FKM USU & Univ. Prima Indonesia Direktur RSU Sarah | 2015 – 2019 Organisasi Perumahsakitan Konsultan JICA KPPIP-SF (Japan) | 2016 - 2019 n Kompartemen Hukum PERSI PUSAT | 2021 – Skrg Kepala Pelayanan Medis RS Sarah | 2014 – 2015 Kepala Bag. Legal & Umum RS Khusus Mata SMEC | 2013 – 2014 n Sekretaris PERSI Daerah SUMUT | 2018 – Skrg n KETUA ARSSI SUMUT | 2022 – Skrg



Anggota Badan Pengawas Rumah Sakit (BPRS) Provsu | 2021 – skrg



Anggota TKMKB BPJS Kesehatan Divre I SUMUT | 2014 – Skrg Konsultan Hukum Perumahsakitan RSU BUNDA THAMRIN Medan Konsultan Hukum Perumahsakitan RSU GRANMEDISTRA Lubuk Pakam Konsultan Hukum Perumahsakitan RSU INANTA P. Sidimpuan Konsultan Hukum Perumahsakitan RSU SEMBIRING Deli Serdang



Organisasi Profesi Dokter n n n n n



Sekretaris MKEK IDI Wilayah SUMUT | 2016 – 2021 Pengurus IDI Wilayah SUMUT | 2009 – 2016 Pengurus PB IDI Jakarta | 2016 – 2018 Dewan Penasehat IDI Cabang Sergei – PDUI SUMUT Pengurus Pusat PDEI (Perhimpunan Dokter Emergency Indonesia)



Organisasi Hukum Kesehatan n n n n n



Pengurus ADHKI (Asosiasi Dosen Hukum Kesehatan Indonesia) | 2016 – Skrg Ketua DPP MHKI Bid. Kajian Hukum Perumahsakitan | 2018 – Skrg Pengurus LAFAI (Lembaga Anti Fraud Asuransi Indonesia) | 2019 - Skrg Ketua MHKI SUMUT Bid. Hukum Rumah Sakit | 2015 – Skrg Ketua DPW MHKI SUMUT | 2021 – skrg



Dasar Regulasi



Undang - Undang 01



02



03



04



• • • • •



UU No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran UU No 11 Tahun 2008 tentang Informasi Elektronik UU No 19 Tahun 2016 tentang Perubahan UU No 11/2008 UU No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan UU No 36 Tahun 2016 tentang Tenaga Kesehatan



Peraturan Pemerintah PP No 46 Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan



Peraturan Presiden Perpres No 18 Tahun 2021 tentang Kementrian Kesehatan



Peraturan Menteri Kesehatan • PMK No 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran • PMK No 36 Tahun 2012 tentang Rahasia Kedokteran • PMK No 5 Tahun 2022 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan



UNDANG UNDANG PRAKTIK KEDOKTERAN INFORMASI TEKNOLOGI ELEKTRONIK



Wajib membuat rekam medis Pasal 46 UU No 29/2004



Ayat 1 Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis.



Ayat 2 Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.



Ayat 3 Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.



Salah satu Alat Bukti



rekam medis elektronik yang merupakan salah satu bentuk dari kegiatan rekam medis



Pasal 44 Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Informasi dan Transaksi Elektronik alat bukti yang sah selain yang ditentukan peraturan perundang-undangan termasuk juga alat bukti lain berupa informasi elektronik dan/atau dokumen elektronik. Dengan demikian rekam medis elektronik termasuk alat bukti yang sah sesuai dengan ketentuan Undang-Undang



Keamanan Sistem Karena menjadi alat bukti yang sah maka terdapat berbagai konsekwensi yang perlu diperhatikan berhubungan dengan kegiatan rekam medis elektronik. Masalah keamanan sistem komputerisasi merupakan salah satu faktor yang perlu diperhatikan dalam kegiatan rekam medis elektronik.



Sistem keamanan rekam medis elektronik meliputi keamanan jaringan yang meliputi perlindungan jaringan komputer dari serangan hacker, pencurian data, virus, dan jenis serangan malware lainnya, serta keamanan pada perangkat komputernya sendiri. Berbagai persoalan dan permasalahan serta aspek hukum rekam medis elektronik dibahas pada tesis yang penulis akan susun.



UU ITE 11/2008 Pasal 11 UndangUndang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik : Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dianggap sah sepanjang informasi yang tercantum di dalamnya dapat diakses, ditampilkan, dijamin keutuhannya, dan dapat dipertanggungjawabkan sehingga menerangkan suatu keadaan.”



Pasal Pasal 66 “Dalam hal terdapat ketentuan lain selain yang diatur dalam Pasal 5 ayat (4) yang mensyaratkan bahwa suatu informasi harus berbentuk tertulis atau asli, Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dianggap sah sepanjang informasi yang tercantum di dalamnya dapat diakses, ditampilkan, dijamin keutuhannya, dan dapat dipertanggungjawabkan sehingga menerangkan suatu keadaan.” Pasal 11



Pasal 11 : 1. Tanda Tangan Elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat hukum yang sah selama memenuhi persyaratan sebagai berikut: a. data pembuatan Tanda Tangan Elektronik terkait hanya kepada Penanda Tangan; b. data pembuatan Tanda Tangan Elektronik pada saat proses penandatanganan elektronik hanya berada dalam kuasa Penanda Tangan; c. segala perubahan terhadap Tanda Tangan Elektronik yang terjadi setelah waktu penandatanganan dapat diketahui; d. segala perubahan terhadap Informasi Elektronik yang terkait dengan Tanda Tangan Elektronik tersebut setelah waktu penandatanganan dapat diketahui; e. terdapat cara tertentu yang dipakai untuk mengidentifikasi siapa Penandatangannya; dan f. terdapat cara tertentu untuk menunjukkan bahwa Penanda Tangan telah memberikan persetujuan terhadap Informasi Elektronik yang terkait. 2. Ketentuan lebih lanjut tentang Tanda Tangan Elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Pemerintah.



UU ITE No 11/2008 Pasal 16 UU No 11 Thn 2008 tttg Informasi dan Transaksi Elektronik 1. Sepanjang tidak ditentukan lain oleh undang-undang tersendiri, setiap Penyelenggara Sistem Elektronik wajib mengoperasikan Sistem Elektronik yang memenuhi persyaratan minimum sebagai berikut: a. Dapat menampilkan kembali Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik secara utuh sesuai dengan masa retensi yang ditetapkan dengan Peraturan Perundang-undangan; b. Dapat melindungi ketersediaan, keutuhan, keotentikan, kerahasiaan, dan keteraksesan Informasi Elektronik dalam Penyelenggaraan Sistem Elektronik tersebut; c. Dapat beroperasi sesuai dengan prosedur atau petunjuk dalam Penyelenggaraan Sistem Elektronik tersebut; d. Dilengkapi dengan prosedur atau petunjuk yang diumumkan dengan bahasa, informasi, atau simbol yang dapat dipahami oleh pihak yang bersangkutan dengan Penyelenggaraan Sistem Elektronik tersebut; e. Memiliki mekanisme yang berkelanjutan untuk menjaga kebaruan, kejelasan, dan kebertanggungjawaban prosedur atau petunjuk. 2. Ketentuan lebih lanjut tentang Penyelenggaraan Sistem Elektronik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dengan Peraturan Pemerintah



PMK N0 24/2022 Tentang REKAM MEDIS



Rekam Medis Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 12 Maret 2008



PERATURAN MENTERI KESEHATAN ØPeraturan Menteri Kesehatan No 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, ditetapkan tanggal 12 Maret 2008 ØPeraturan Menteri Kesehatan No 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis ditetapkan tanggal 31 Agustus 2022



Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 31 Agustus 2022



PMK No 24 Tahun 2022 REKAM MEDIS • Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis,



dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. • Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 31 Agustus 2022



KEWAJIBAN Seluruh fasilitas Pelayanan Kesehatan harus menyelenggarakan REKAM MEDIS Elektronik sesuai dengan ketentuan dalam Permenkes ini paling lambat tanggal 31 Desember 2023



FASYANKES



RUMAH SAKIT PUSKESMAS KLINIK Praktik Nakes, dll



Apa yang Baru? 1. Adanya Regulasi mengenai Teknologi Digital. 2. Adanya ketentuan mengenai system elektronik, informasi elektronik dan tanda tangan elektronik 3. Kewajiban Penyelenggaraan Rekam Medik elektronik bagi Fasyankes



Teknologi Digital



Sistem informasi & ttd elektronik



Kewajiban e-MR



Pembukaan isi RM & Pelepasan Hak



Kepemilikan & Rahasia



Jangka waktu & Sanksi



4. Ada aturan mengenai Kepemilikan dan kerahasiaan rekam medis 5. Ketentuan mengenai pembukaan isi rekam medis dan Pelepasan Hak 6. Ketentuan jangka waktu penyimpanan dan sanksi



7. Belum ada Pedoman Rekam Medis Elektronik sebagaimana dimaksud dlm ps 27 ayat 5 (Ketentuan lebih lanjut mengenai isi Rekam Medis Elektronik diatur dalam pedoman Rekam Medis Elektronik.



Apa yang BARU ? Pasal 3 Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan wajib menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik



Pasal 4 ayat (1)



Pasal 6 Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilakukan oleh unit kerja tersendiri atau disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan masing-masing Fasilitas Pelayanan Kesehatan. .



Pasal 8 ayat (1)



Kewajiban penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik juga berlaku bagi Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan telemedisin.



Menteri memfasilitasi penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan



Pasal 5 Rekam Medis Elektronik merupakan salah satu subsistem dari sistem informasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang terhubung dengan subsistem informasi lainnya di Fasilitas Pelayanan Kesehatan



Pasal 28 ayat (1) Fasilitas Pelayanan Kesehatan harus membuka akses seluruh isi Rekam Medis Elektronik Pasien ke Kementerian Kesehatan



Tujuan PMK No 24/2022



01



Mutu meningkatkan mutu pelayanan kesehatan;



02



Kepastian Hukum Memberikan kepastian hukum dalam penyelenggaraan dan pengelolaan Rekam Medis



03



Jaminan menjamin keamanan, kerahasiaan, keutuhan, dan ketersediaan data Rekam Medis; dan



04



Digital & Terintegrasi mewujudkan penyelenggaraan dan pengelolaan Rekam Medis yang berbasis digital dan terintegrasi.



RM elektronik INDONESIA 1990 Di luar negeri, Rekam medik elektronik atau rekam kesehatan elektronik sudah dipakai sejak 40 tahun yang lalu, namun konsepnya pertama kali diungkap secara mendalam dalam salah satu publikasi Institute of Medicine (IOM) pada tahun 1991



1990 Pada akhir 1990an istilah tersebut berganti menjadi rekam medis elektronik dan rekam kesehatan elektronik.



Di Indonesia, dalam UU No 29 tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran pada bagian penjelasan Pasal 46 ayat (1), yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pengertian yang sama juga digunakan pada Permenkes No 269 Tahun 2008 mengenai Rekam Medis. Di dalam produk hukum tersebut disebutkan bahwa rekam medis juga dapat berbentuk elektronik.



1990



2008



Laporan tersebut berjudul The Computer-Based Patient Record: An Essential Technology for Health Care. Saat itu istilah yang digunakan masih rekam medis/pasien berbasis komputer. Semenjak itu, seiring dengan perkembangan teknologi serta penerapannya dalam pelayanan kesehatan berbagai konsep bermunculan.



Pada tahun 2008, National Alliance for Health Information Technology mengusulkan definisi standar mengenai hal tersebut, Perkembangan istilah tersebut menunjukkan bahwa RME/RKE tidak hanya sekedar berubahnya kertas menjadi komputer.



RM elektronik PMK No 24 Thn 20222 Rekam Medis adalah dokumen yang berisikan data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.



UU No 29/2004



PMK No 269/2008



penjelasan Pasal 46 ayat (1), yang dimaksud dengan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. .



Pasal 1 ayat 1. Jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik yang terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi digital), suara (misalnya suara jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti rekaman EKG.



RM elektronik Rekam Medis Elektronik adalah Rekam Medis yang dibuat dengan menggunakan sistem elektronik yang diperuntukkan bagi penyelenggaraan Rekam Medis.



SISTEM ELEKTRONIK serangkaian perangkat dan prosedur elektronik yang berfungsi mempersiapkan, mengumpulkan, mengolah, menganalisis, menyimpan, menampilkan, mengumumkan, mengirimkan, dan/atau menyebarkan informasi elektronik.



Kekurangan Rekam Medis Manual Secara global jika dibandingkan dengan digital terdapat beberapa hal yang memang tidak efisien dan effektif yang didpatkan dari sistem rekam medis manual; a. Membutuhkan sumber daya manusia yang cukup banyak karena harus mengambil dan mengantarkan berkas rekam medik ke ruangan dokter. b. Membutuhkan ruangan yang cukup besar untuk menampung tempat berkas rekam medis c. Waktu yang diperlukan untuk menemukan berkas rekam medis dan diantarkan membutuhkan waktu yang cukup lama apabila teradap berkas rekam medis yang bermasalah dan sulit untuk ditemukan d. Unit cost atau pengeluaran biaya cukup besar dengan banyaknya karyawan dan penggunaan kertas-kertas untuk rekam medis.



RM Elektronik



Keunggulan rekam medis elektronik disbanding rekam medis Manual; a. b. c. d.



e. Lebih cepat dan tepat dalam mengambil keputusan”



f. g.



h. i. j.



Mempermudah mencari data dan dokumen pasien. Mempermudah menampilkan bentuk pelaporan. Lebih cepat dan tepat dalam pengambilan keputsan. Ruangan rekam medis, dimana penggunaan sistem rekam medis digital akan mengurangi kegiatan penyimpanan sehingga ruang rekam medis tidak perlu terlalu besar karena tidak diperlukan lagi tempat penyimpanan seperti manual Penyimpanan rekam medis elektronik dapat dilakukan selama berpuluh-puluh tahun tanpa perawatan khusus. Sumber daya manusia dalam penggunaan rekam medis elektronik akan berkurang. Penggunaan kertas dalam rekam medis elektronik dapat dihemat, karena rekam medis elektronik menghasilkan paperless atau bisa juga lesspaper. Kerahasiaan rekam medis elektronik sangat terjamin dan memiliki tingkat keamanan yang lebih tinggi karena dilindungi dengan sandi sehingga petugas medis tertentu yang dapat membukanya. Isi rekam medis elektronik yang merupakan milik pasien dapat diberikan salinannya dalam bentuk elektronik atau dicetak untuk diberikan kepada pasien jika diperlukan sehingga mempersingkat waktu pelayanan. Penyalinan atau pencetakan rekam medis elektronik dapat dibatasi sehingga hanya petugas medis tertentu yang dapat menyalin atau mencetak. Rekam medis elektronik memiliki tingkat keamanan lebih tinggi dalam mencegah kehilangan atau kerusakan karena dapat dengan mudah dilakukan back up



Sistem Komputerisasi Umumnya komputerisasi tidak menjadikan rekam medis paperless tetapi hanya lesspaper. Beberapa data seperti data identitas, informed consent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out). Konsil Asosiasi Dokter sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada tahun 1994, beberapa petunjuk yang penting adalah :



A



Personil yang berwenang



A



Informasi medis hanya dimasukan ke dalam komputer oleh personil yang berwenang. Data dijaga Ketat Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai dengan menggunakan security level tertentu. Se izin pasien Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindah tangankan informasi tersebut kepada orang lain. Penghapusan Data Data yang melampaui batas waktu penyimpanan dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya ( atau ahli warisnya ) Orang yang berwenang Terrminal yang online hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.



B



C



C



D E



B



D



E



Rekam Medis elektronik Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pelaksanaan Rekam Medis Elektronik, yaitu: 1. Sistem Identifikasi Pasien dan 2. Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien 3. Proses Alur Pasien dan Dokumen Pasien 4. Kebijakan dalam Pelayanan Kegiatan Medis 5. Proses pengolahan Rekam Medis



FASYANKES Fasyankes Menurut PMK No 24/2022



1.Tempat praktik mandiri dokter, dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lainnya; 2. Puskesmas; 3. Klinik; 4. Rumah sakit; 5. Apotek; 6. Laboratorium kesehatan; 7. Balai; 8. Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain yang ditetapkan oleh Menteri.



Fasyankes menurut PP No 47 Tahun 2016



1.Tempat praktik mandiri Tenaga Kesehatan 2. Puskesmas; 3. Klinik; 4. Rumah sakit; 5. Apotek; 6. Unit Transfusi Darah 7. Laboratorium kesehatan; 8. Optikal 9. Fasilitas Pelayanan Kedokteran utk kepentingan hukum 10. Pelayanan Kesehatan tradisional



KEWAJIBAN FASYANKES Permenkes No 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis Fasyankes wajib melakukan registrasi Sistem Elektronik yang digunakannya di Kementerian Kesehatan, dilakukan dengan melampirkan dokumen paling sedikit terdiri atas 7 dokumen;



Pasal 3



Setiap Fasilitas Pelayanan Kesehatan (termasuk yang menyelenggarakan Telemedicine) wajib menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik. .



Pasal 6 Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilakukan oleh unit kerja tersendiri atau disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan masing – masing Fasilitas Pelayanan Kesehatan



Pasal 7 Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik dilakukan sejak Pasien masuk sampai Pasien pulang, dirujuk, atau meninggal



Pasal 7 menyusun standar prosedur operasional penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik disesuaikan dengan kebutuhan dan sumber daya masingmasing Fasilitas Pelayanan Kesehatan, dengan mengacu pada pedoman Rekam Medis Elektronik. .



Pasal 12 Fasyankes wajib melakukan registrasi Sistem Elektronik yang digunakannya di Kementerian Kesehatan, dilakukan dengan melampirkan dokumen paling sedikit terdiri atas 7 dokumen;



Registrasi sistem Fasilitas Pelayanan Kesehatan penyelenggara Rekam Medis Elektronik atau Penyelenggara Sistem Elektronik sebagaimana wajib melakukan registrasi Sistem Elektronik yang digunakannya di Kementerian Kesehatan, dilakukan dengan melampirkan dokumen paling sedikit terdiri atas



01



Nama sistem



Nama Sistem



02



Dokumentasi Sistem



06 07



Perubahan Data



Perubahan data pada dokumen registrasi diatas maka Fasilitas Pelayanan Kesehatan penyelenggara Rekam Medis Elektronik atau Penyelenggara Sistem Elektronik harus melaporkan kepada Kementerian Kesehatan.



Dokumentasi



03



Fitur



Fitur / fungsi yang tersedia



Daftar Fasyankes



Daftar Fasilitas Pelayanan Kesehatan pengguna Sistem Elektronik, jika Sistem Elektronik digunakan oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan lain



05



Meta Data



Vairiabel / Meta Data



04



Lokasi Data



Lokasi Penyimpanan Data; Media penyimpanan berbasis digital berupa: a. server; b. Sistem komputasi awan (cloud computing) yang tersertifikasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan; dan/atau c. media penyimpanan berbasis digital lain berdasarkan perkembangan teknologi dan informasi yang tersertifikasi.



Memfasilitasi Penyelenggaraan RM elektronik MENTERI / Kementrian / Lembaga / Pemerintah Daerah Menteri berkoordinasi dengan kementerian/ lembaga terkait dan Pemerintah Daerah untuk memfasilitasi penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan, meliputi penyediaan; 1. Sistem Elektronik pada penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik; dan 2. Platform layanan dan standar interoperabilitas dan integrasi data kesehatan



Sistem elektronik rekam medis Sistem Elektronik yang digunakan dalam penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik harus memiliki kemampuan



kompatibilitas dan/atau interoperabilitas ; Kompatibilitas



merupakan kesesuaian Sistem Elektronik yang satu dengan Sistem Elektronik yang lainnya. Interoperabilitas merupakan kemampuan Sistem Elektronik yang berbeda untuk dapat bekerja secara terpadu melakukan komunikasi atau pertukaran data dengan salah satu atau lebih Sistem Elektronik yang lain, yang menggunakan standar pertukaran data, mengacu kepada standar sistem elektronik yang diselenggarakan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



Penyelenggara sistem elektronik Sistem Elektronik pada penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik dapat berupa;



Kemenkes Sistem Elektronik yang dikembangkan oleh Kementerian Kesehatan, Harus Terdaftar



Pengajuan Permohonan Penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik dilakukan dengan mengajukan permohonan tertulis kepada Kementerian Kesehatan.



Penyelenggara Sistem Elektronik pada Rekam Medis Elektronik harus terdaftar sebagai Penyelenggara Sistem Elektronik pada sektor kesehatan di kementerian yang bertanggung jawab pada bidang komunikasi dan informatika sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Kerja sama / KSO Penyelenggara Sistem Elektronik melalui kerja sama.



Fasyankes sendiri Fasilitas Pelayanan Kesehatan sendiri,atau



Kegiatan Penyelenggaraan RM elektronik Rekam Medis



Kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik paling sedikit terdiri atas: 1.



Registrasi Pasien;



2.



Pendistribusian data Rekam Medis Elektronik;



3.



Pengisian informasi klinis;



4.



Pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik;



5.



Penginputan data untuk klaim pembiayaan;



6.



Penyimpanan Rekam Medis Elektronik;



7.



Penjaminan mutu Rekam Medis Elektronik; dan



8.



Transfer isi Rekam Medis Elektronik.



Tanggungjawab Pengisian Pengisian Informai Klinis Tenaga Perekam Medis registrasi Pasien, pendistribusian data Rekam Medis Elektronik, pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik, penginputan data untuk klaim pembiayaan; penyimpanan Rekam Medis Elektronik; penjaminan mutu Rekam Medis Elektronik; dan transfer isi Rekam Medis Elektronik. dilakukan oleh tenaga Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dan dapat berkoordinasi dengan unit kerja lain.



Pengisian informasi klinis dilakukan oleh Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan.



Tanggung Jawab



Bila Tenaga Perekam Medis Terbatas Kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik Pengisian informasi klinis dapat dilakukan oleh Tenaga Kesehatan lain yang mendapatkan pelatihan pelayanan Rekam Medis Elektronik.



Rekam Medis Elektronik diselenggarakan pada tempat praktik mandiri dokter dan dokter gigi, atau tempat praktik mandiri Tenaga Kesehatan lain, kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik menjadi tanggung jawab dokter dan dokter gigi, atau Tenaga Kesehatan lain tersebut.



Registrasi / Pendaftaran Pasien Registrasi Pasien Kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik merupakan kegiatan pendaftaran berupa



• paling sedikit berisi nomor Rekam Medis, nama Pasien, dan Nomor Induk Kependudukan (NIK). • Pasien YANG tidak memiliki atau tidak diketahui identitasnya, pengisian data identitas dilakukan berdasarkan surat pengantar dari institusi yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan urusan di bidang rehabilitasi sosial, jaminan sosial, pemberdayaan sosial, perlindungan sosial, dan penanganan fakir miskin, atau surat pengantar dari institusi yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan urusan di bidang kependudukan dan pencatatan sipil, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



• Data sosial paling sedikit meliputi agama, pekerjaan, pendidikan, dan status perkawinan. Rawat Jalan



Rawat Darurat



Rawat Inap



Pengisian Informasi klinis HARUS LENGKAP Pengisian berupa; Pengisian informasi klinis sebagaimana dimaksud dalam Kegiatan penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik berupa; a. kegiatan pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, b. pengobatan, c. tindakan,dan d. pelayanan kesehatan lain yang telah dan akan diberikan kepada Pasien. Pengisian oleh Tenaga Kesehatan Pengisian informasi klinis oleh Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memiliki lebih dari satu jenis Tenaga Kesehatan sebagai pemberi pelayanan kesehatan, harus dilakukan secara terintegrasi, merupakan pengisian Rekam Medis Elektronik dalam satu dokumen yang meliputi beberapa catatan/informasi kesehatan Pasien dari Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan, dan waktu pemberian pelayanan kesehatan secara berurutan



Pencatatan dan pendokumentasian harus lengkap, jelas, dan dilakukan setelah Pasien menerima pelayanan kesehatan dengan mencantumkan nama, waktu, dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan. BERURUTAN Pencatatan dan pendokumentasian harus dilakukan secara berurutan pada catatan masing-masing Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan sesuai dengan waktu pelayanan kesehatan yang diberikan. PERBAIKAN Bila terjadi kesalahan pencatatan atau pendokumentasian dalam pengisian informasi klinis, Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan dapat melakukanperbaikan



Pengolahan isi rekam MEDIS 01. Pengkodean



02. Pelaporan Pelaporan terdiri atas: pelaporan internal Fasilitas Pelayanan Kesehatan; dan pelaporan eksternal dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan kepada dinas kesehatan, Kementerian Kesehatan, dan pemangku kepentingan terkait.



04. Pengindexan Selain pengolahan informasi Rekam Medis Elektronik, Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang dengan alasan tertentu tidak dapat menyelenggarakan Rekam Medis Elektronik harus melakukan pengindeksan. Pengindeksan merupakan kegiatan pengelompokan data paling sedikit berupa indeks: a. nama Pasien; b. alamat; c. Jenis penyakit; d. tindakan/operasi; dan b. e. kematian.



Pengkodean merupakan kegiatan pemberian kode klasifikasi klinis sesuai dengan klasifikasi internasional penyakit dan tindakan medis yang terbaru/International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems, sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan.



03. Penganalisisan. Penganalisisan dilakukan terhadap data Rekam Medis Elektronik secara kuantitatif dan kualitatif.



Penyimpanan berkas RM Defenisi/ Pengertian Penyimpanan Rekam Medis Elektronik merupakan kegiatan penyimpanan data Rekam Medis pada media penyimpanan berbasis digital pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.



Kegiatan Penyimpanan Penyimpanan Rekam Medis Elektronik harus menjamin keamanan, keutuhan, kerahasiaan, dan ketersediaan data Rekam Medis Elektronik. Media Penyimpanan; Media penyimpanan berbasis digital berupa: a. server; b. Sistem komputasi awan (cloud computing) yang tersertifikasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; dan/atau c. media penyimpanan berbasis digital lain berdasarkan perkembangan teknologi dan informasi yang tersertifikasi.



Back Up System Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang melakukan penyimpanan melalui media penyimpanan berbasis digital wajib memiliki cadangan data (backup system).



Ketentuan Back Up System Cadangan data (backup system) sebagaimana dimaksud pada ayat (4) dilaksanakan dengan ketentuan: a. diletakkan pada tempat yang berbeda dari lokasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan; b. dilakukan secara periodik; dan c. dituangkan dalam standar prosedur operasional masing-masing Fasilitas Pelayanan Kesehatan.



Transfer isi rekam MEDIS



Transfer isi Rekam Medis Elektronik merupakan kegiatan pengiriman Rekam Medis dalam rangka rujukan pelayanan kesehatan perorangan ke Fasilitas Pelayanan Kesehatan penerima rujukan.



Transfer isi Rekam Medis Elektronik dilakukan melalui platform layanan interoperabilitas dan integrasi data kesehatan yang dikelola oleh Kementerian Kesehatan.



Transfer isi rekam medis



Kepemilikan isi rekam MEDIS Dokumen



Dokumen RM Milik Fasyankes



Dokumen Rekam Medis milik Fasilitas Pelayanan Kesehatan. Isi RM Milik Pasien



Isi RM



Tanggungjawab



Isi Rekam Medis disampaikan kepada Pasien, paling sedikit : identitas Pasien;, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang; diagnosis, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan; dan nama dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan.



Penanggungjawab Pelayanan Rekam Medis harus dibuat oleh penanggung jawab pelayanan Tanggung Jawab



Tanggungjawab



Fasilitas Pelayanan Kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang, dan/atau badan yang tidak berhak terhadap dokumen Rekam Medis



Pemberian isi rekam MEDIS Pasien RAWAT DARURAT & RAWAT INAP



Diberikan saat Pasien PULANG Rekam Medis yang diberikan pada saat Pasien pulang berupa surat yang dikirimkan dan diterima dalam bentuk elektronik dengan menggunakan jaringan komputer atau alat komunikasi elektronik lain termasuk ponsel atau dalam bentuk tercetak.



diberikan kepada Pasien rawat inap dan rawat darurat pada saat pulang, atau kepada Fasilitas Pelayanan Kesehatan penerima rujukan pada saat melakukan rujukan. Rekam Medis yang ditujukan kepada Fasilitas Pelayanan Kesehatan penerima rujukan sebagaimana menjadi bagian dari surat rujukan dalam sistem rujukan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



Pasien RAWAT JALAN Selain untuk Pasien rawat inap dan rawat darurat Rekam Medis dapat diberikan kepada Pasien rawat jalan apabila dibutuhkan. Boleh disampaikan kepada Pihak Keluarga Selain kepada Pasien, Rekam Medis dapat disampaikan kepada keluarga terdekat atau pihak lain. Penyampaian Rekam Medis kepada keluarga terdekat dilakukan dalam hal: a. Pasien di bawah umur 18 (delapan belas) tahun; dan/atau b. Pasien dalam keadaan darurat. c. Penyampaian Rekam Medis kepada pihak lain dilakukan setelah mendapat d. persetujuan dari Pasien.



Isi rekam MEDIS elektronik



01 02



Membuka akses seluruh isi e-RM ke Kemenkes FASYANKES harus membuka akses seluruh isi Rekam Medis Elektronik Pasien ke Kementerian Kesehatan.



Pengembangan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dapat mengembangkan isi Rekam Medis Elektronik sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatan. Ketentuan lebih lanjut mengenai isi Rekam Medis Elektronik diatur dalam pedoman Rekam Medis Elektronik.



Isi Rekam Medis elektronik, tdd



03



a. dokumentasi administratif; Dokumentasi administratif paling sedikit berisi dokumentasi pendaftaran. b. dokumentasi klinis : Dokumentasi klinis berisi seluruh dokumentasi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.



Kementerian Kesehatan berwenang melakukan pemanfaatan dan penyimpanan isi Rekam Medis Elektronik dalam rangka pengolahan data kesehatan. a. Pengolahan data kesehatan dilaksanakan untuk pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, dan/atau pembuatan kebijakan bidang kesehatan, dengan memperhatikan prinsip kedokteran berbasis bukti (evidence based), etika kedokteran, dan ketentuan peraturan perundang- undangan. b. Data kesehatan yang dilakukan pengolahan selain berasal dari data Rekam Medis Elektronik, juga dapat berasal dari data lain di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan/atau institusi lain.



Pemanfaatan dan Penyimpanan Rekam medis elektronik



PEMANFAATAN PENYIMPANAN



Hak akses rekam medis Pemberian Hak Akses



Hak akses pada tenaga Kesehatan Dalam rangka keamanan dan perlindungan data Rekam Medis Elektronik, pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan memberikan hak akses kepada Tenaga Kesehatan dan/atau tenaga lain di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.



Tanda Tangan Elektronik Selain pemberian hak ases dalam rangka keamanan dan perlindungan data, penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dapat dilengkapi dengan tanda tangan elektronik; a. Tanda tangan elektronik digunakan sebagai alat verifikasi dan autentifikasi atas isi Rekam Medis Elektronik dan identitas penanda tangan. b. Tanda tangan elektronik diselenggarakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



Pemberian hak akses menjadi bagian dari kebijakan standar prosedur operasional penyelenggaraan Rekam Medis Elektronik yang ditetapkan oleh pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.



Pengaturan Hak Akses Hak akses diatur dalam kebijakan pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dengan memperhatikan prinsip keamanan data dan informasi



Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang melakukan kerja sama dengan Penyelenggara Sistem Elektronik yang memiliki fasilitas penyimpanan data di dalam negeri harus memperoleh akses yang tidak terbatas terhadap data Rekam Medis Elektronik yang disimpan. (pasal 22 ayat 5)



HAK Akses



Penginputan DATA Penginputan data merupakan kegiatan pengisian data administratif dan data klinis Pasien, yang dilakukan oleh Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan dan petugas administrasi termasuk Perekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai dengan kewenangan bidang masing- masing.



Perbaikan DATA a. b.



c.



Perbaikan data dilakukan apabila terjadi kesalahan dalam penginputan data administratif dan data klinis Pasien. Perbaikan data hanya dapat dilakukan oleh Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan dan petugas administrasi termasuk Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dengan batas waktu paling lama 2 x 24 jam sejak data diinput. Dalam hal kesalahan data administratif diketahui melebihi tenggat waktu perbaikan data dilakukan setelah mendapatkan persetujuan Perekam Medis dan Informasi Kesehatan dan/atau pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.



Melihat DATA Melihat data merupakan kegiatan yang dilakukan oleh tenaga internal Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk mendapatkan informasi terkait data di dalam Rekam Medis Elektronik untuk keperluan pelayanan atau administrasi.



Kerahasiaan DATA Semua Pihak Wajib Menjaga Kerahasiaan Isi Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya oleh semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan walaupun Pasien telah meninggal dunia.



Pihak yang terlibat; a. b. c. d.



e.



Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan, dokter dan dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan Pasien; pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan; Tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan; badan hukum/korporasi dan/atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan; mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan/atau manajemen informasi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; dan pihak lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.



A



B



Kerahasiaan DATA Semua Pihak Wajib Menjaga Kerahasiaan Isi Rekam Medis wajib dijaga kerahasiaannya oleh semua pihak yang terlibat dalam pelayanan kesehatan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan walaupun Pasien telah meninggal dunia.



Pihak yang terlibat; a. b. c. d. e.



Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan kesehatan, dokter dan dokter gigi, dan/atau Tenaga Kesehatan lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan Pasien; pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan; Tenaga yang berkaitan dengan pembiayaan pelayanan kesehatan; badan hukum/korporasi dan/atau Fasilitas Pelayanan Kesehatan; mahasiswa/siswa yang bertugas dalam pemeriksaan, pengobatan, perawatan, dan/atau manajemen informasi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan; dan pihak lain yang memiliki akses terhadap data dan informasi kesehatan Pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.



Pembukaan isi rekam medis Pembukaan isi RM



Buka Pembukaan isi rekam medis



Pembukaan isi Rekam Medis dapat dilakukan: a. atas persetujuan Pasien; b. tidak atas persetujuan Pasien.



Tertulis Dilakukan Secara tertulis



Pasien



Sesuai



Atas persetujuan pasien



Sesuai kebutuhan



elektronik Dilakukan secara elektronik



Secara Tertulis atau secara elektronik Permintaan pembukaan isi Rekam Medis harus dilakukan secara tertulis atau secara elektronik.



Tidak Tidak atas persetujuan pasien



Sesuai Kebutuhan Pembukaan isi Rekam Medis dilakukan terbatas sesuai dengan kebutuhan.



Pembukaan isi RM atas persetujuan pasien Atas persetujuan Pasien Pembukaan isi Rekam Medis atas persetujuan Pasien dilakukan untuk: a. kepentingan pemeliharaan kesehatan, pengobatan, penyembuhan, dan perawatan Pasien; b. permintaan Pasien sendiri; dan/atau c. keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan pembiayaan kesehatan.



3. Dalam hal Pasien tidak cakap, persetujuan pembukaan isi Rekam Medis dapat diberikan oleh keluarga terdekat atau pengampunya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. a. Keluarga terdekat meliputi suami/istri, anak yang sudah dewasa, orang tua kandung, dan/atau saudara kandung Pasien. b. Selain keluarga terdekat, persetujuan pembukaan isi Rekam Medis dapat dilakukan oleh ahli waris. c. Dalam hal keluarga terdekat dan ahli waris tidak dapat memberikan persetujuan karena tidak diketahui keberadaannya, tidak cakap secara hukum, meninggal dunia, atau tidak ada, persetujuan tidak diperlukan.



Pimpinan Fasyankes



Permintaan pembukaan isi Rekam Medis disampaikan kepada pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.



4. Pembukaan isi Rekam Medis untuk keperluan administrasi, pembayaran asuransi atau jaminan pembiayaan kesehatan sebagaimana harus dilakukan secara tertulis dan/atau melalui sistem informasi elektronik pada saat registrasi pasien di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.



Pembukaan isi Rekam Medis TIDAK Atas Persetujuan Pasien Permintaan Pembukaan isi RM Permintaan pembukaan isi Rekam Medis dilakukan oleh pihak atau institusi yang berwenang atas kepentingan



Pembukaan isi RM hrs mendapat persetujuan Menteri a. Untuk memperoleh persetujuan, pihak atau institusi yang berwenang mengajukan permohonan kepada Meteri melalui Dirjen b. Berdasarkan persetujuan Menteri melalui Dirjen, pihak atau institusi yang berwenang menyampaikan permintaan pembukaan kepada pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan.



Persetujuan Menteri Persetujuan dari Menteri dikecualikan untuk pembukaan isi Rekam Medis yang dilakukan atas dasar perintah pengadilan, dan dapat dilakukan dengan cara memberikan salinan dokumen Rekam Medis dan/atau memperlihatkan dokumen asli.



Pembukaan isi Rekam Medis tidak atas persetujuan Pasien dilakukan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan, untuk kepentingan: a. pemenuhan permintaan aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum; b. penegakan etik atau disiplin; c. Audit medis; d. penanganan kejadian luar biasa/wabah penyakit menular/kedaruratan kesehatan masyarakat/ bencana; e. pendidikan dan penelitian; f. upaya perlindungan terhadap bahaya ancaman keselamatan orang lain secara individual atau masyarakat; dan/atau g. lain yang diatur dalam peraturan perundang- undangan.



Pembukaan tanpa membuka identitas a. Dikecualikan dalam hal pembukaan isi Rekam Medis untuk kepentingan: penanganan kejadian luar biasa/wabah penyakit menular/kedaruratan kesehatan masyarakat/bencana; dan upaya perlindungan terhadap bahaya ancaman keselamatan orang lain secara individual atau masyarakat, b. Identitas Pasien dapat dibuka kepada institusi yang berwenang untuk dilakukan tindak lanjut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



PELEPASAN HAK ATAS ISI RM Pasal 38



Pasien dan/atau keluarga Pasien yang menginformasikan isi Rekam Medis kepada publik melalui media massa dianggap telah melakukan pelepasan hak rahasia isi Rekam Medis kepada umum.



Pasal 38



Pelepasan hak rahasia isi Rekam Medis kepada umum memberikan kewenangan kepada Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk mengungkapkan rahasia isi Rekam Medis sebagai hak jawab Fasilitas Pelayanan Kesehatan.



Jangka waktu penyimpanan Paling singkat 25 Tahun Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilakukan paling singkat 25 (dua puluh lima) tahun sejak tanggal kunjungan terakhir Pasien.



Dapat > 25 Tahun Setelah batas waktu 25 tahun berakhir, data Rekam Medis Elektronik dapat dikecualikan untuk dimusnahkan apabila data tersebut masih akan dipergunakan atau dimanfaatkan.



PEMUSNAHAN Pemusnahan Rekam Medis Elektronik dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan



PALING SINGKAT 25 TAHUN Penyimpanan data Rekam Medis Elektronik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan dilakukan paling singkat 25 (dua puluh lima) tahun sejak tanggal kunjungan terakhir Pasien.



SANKSI PELAKU PELANGGARAN Menteri dalam melaksanakan pembinaan dan pengawasan dapat mengenakan sanksi administratif terhadap Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang melakukan pelanggaran terhadap penyelenggaraan rekam medis dilaksanakan melalui Direktur Jenderal.



SANKSI ADMINISTRATIF SANKSI ADMINISTRATIF



Sanksi administratif berupa: 1. teguran tertulis; dan/atau 2. rekomendasi pencabutan atau pencabutan status akreditasi.



Sanksi administratif dikenakan berdasarkan laporan dugaan disampaikan kepada Direktur Jenderal tentang dugaan pelanggaran yang berasal dari: 1. pengaduan; dan/atau 2. hasil monitoring dan evaluasi.



SIAPA PENGADU ? Pengaduan dapat dilakukan oleh perorangan, kelompok, dan/atau institusi/lembaga/ instansi/ organisasi, harus memenuhi persyaratan 1. dilakukan secara tertulis; dan 2. memiliki uraian peristiwa yang dapat ditelusuri faktanya. 3. pengaduan paling sedikit memuat: nama dan alamat lengkap pihak yang diadukan; dan keterangan yang memuat fakta, data, atau petunjuk terjadinya pelanggaran.



PMK No 24 Tahun 2022 REKAM MEDIS • Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. • Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 31 Agustus 2022



KEWAJIBAN Seluruh fasilitas Pelayanan Kesehatan harus menyelenggarakan REKAM MEDIS Elektronik sesuai dengan ketentuan dalam Permenkes ini paling lambat tanggal 31 Desember 2023



FASYANKES



RUMAH SAKIT PUSKESMAS KLINIK Praktik Nakes, dll



potensi SENGKETA Data Diagnosis & Prognosis Sengekta akibat kebocoran data diagnostic dan prognosis pasien yang berobat di fasyankes



MASALAH ETIK & DISIPLIN



INFORMASI YANG TIDAK UTUH



Sengketa masalah etik dan dispiplin atas pengobatan dan/atau Tindakan kedokteran yang dilakukan, hasil pemeriksaan yang berbeda di fasyankes



Penyebaran informasi e-MR yang tidak utuh, yang di capture / atau difoto tanpa izin.



Masalah Transfer Data Pasien Terkait salah ketik/ belum sempat dilakukan perbaikan/koreksi atas data rujukan yang telah dikirimkan, atau lampiran pemeriksaan yang belum diinput atau belum dilampirkan



Kelemahan Teknologi Keterlambatan jaringan, pengamanan, perubahan vendor/KSO pihak ketiga, dll



RESIKO GUGATAN HUKUM • • • •



Terbukanya akses/rahasia oleh beberapa orang Pasien merasa berhak atas isi keseluruhan RM Pergantian staff/karyawan/pimpinan fasyankes Pertanggungjawaban atas perubahan data/penghapusan data



Pengamanan Rekam Medis Elektronik



Siapa saja yang mengakses rekam medis



Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pengamanan rekam medis elektronik yaitu: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Siapa saja yang mendapat akses ke sistem rekam medis elektronik Siapa yang diijinkan untuk melakukan instalasi program Siapa yang boleh memperbaiki sistem jika terjadi kerusakan Ketentuan tata cara perubahan data medis jika terjadi kesalahan memasukkan data Password bagi operator (password yang berbeda bagi otentifikasi yang berbeda) Tidak menggunakan komputer bersamaan dengan orang lain Lakukan logout sebelum meninggalkan computer Penggunaan digital signature/elektronik signature



Siapa yang diiijinkan untuk melakukan instalasii



Aspek Yuridis



Tanggungjawab RUMAH SAKIT Kewajiban Rumah Sakit Fungsi Utama Rumah Sakit Rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien baik pasein rawat inap, rawat jalan maupun pasien gawat darurat.



Kewajiban untuk penyelenggaraan rekam medis untuk rumah sakit diatur dalam UU No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit Pasal 29 mengenai kewajiban rumah sakit; Huruf g : “Menyelenggarakan Rekam Medis”.



Tanggungjawab RS atas RM Mutu Rumah Sakit Pemimpin rumah sakit bertanggung jawab atas mutu pelayanan medik di rumah sakit yang diberikan kepada pasien.



RM milik Rumah Sakit Rekam medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh rumah sakit beserta staf medisnya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat bermanfaat bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit



Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau pun memasukkan data yang ada di dalam berkas medis atau dipergunakan oleh orang tidak berwenang menggunakannya.



Pasal 1365 KUHPerdata Apabila terjadi permasalahan atau perbuatan melawan hukum yang terkait dengan pelaksanaan rekam medis dalam rumah sakit maka Rumah Sakit harus bertanggungjawab sesuai pasal 1365 KUHPerdata



Aspek Yuridis



Tanggungjawab Pimpinan RS Sarana Prasarana Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab meyediakan sarana dan kegiatan untuk kegiatan unit atau bagian rekam medis yang meliputi ruangan kegiatan, rak, file, komputer, peralatan penunjang kegiatan dan petugas rekam medis. Dengan demikian petugas rekam medis dapat bekerja dengan efektif dan efesien.



Uraian Pekerjaan Seluruh kegiatan yang menyangkut uraian pekerjaan rekam medis dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya oleh petugas rekam medis di instansi pelayanan kesehatan masing-masing.



Pasal 14 PMK No 269 /2008 “Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang lain atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis”.



Pasal 17 PMK No 269/2008 apabila terjadi kasus yang muncul dan bertentangan dengan pasal diatas maka pimpinan rumah sakit dikenai sanksi yang sesuai dengan pelanggaran tersebut, sanksi yang diberikan dapat berupa tindakan administratif yaitu teguran lisan, teguran tertulis, atau pecabutan ijin.



Aspek Yuridis Tanggungjawab Dokter Pasal 46 ayat (1) UU No 29/2004 setiap Dokter atau Dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.



01



Kelengkapan isi RM Dokter atau dokter gigi yang merawat bertanggung jawab akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis.



03



Pendelegasian Dalam mencatat beberapa keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume kemungkinan dapat didelegasikan pada asisten ahli dan dokter lainnya.



05



“setiap Dokter atau Dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.” Pasal 46 ayat (1) UU No 29/2004



02 04 06



Koreksi Data Keakuratan dan kelengkapan data rekam medis pasien harus dipelajari , dikoreksi dan ditandatangani oleh dokter yang merawat Standar Pengobatan Nilai ilmiah dalam berkas rekam medis adalah sesuai dengan standar pengobatan dan perawatan yang diberikan kepada pasien oleh dokter yang merawat Sanksi apabila seorang dokter atau dokter gigi lalai tidak membuat rekam medis dan karenanya menimbulkan suatu permasalahan maka dokter atau dokter gigi tersbut dapat dikenai sanksi.



“Dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) atau denda paling banyak 50.000.000 (lima puluh juta), setiap dokter atau dokter gigi yang ; (2). Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud pasal 46 ayat ( 1); Pasal 79 ayat 2 UU No 29/2004



Aspek Yuridis



Tanggungjawab Petugas Rekam Medis Pencatatan Pengisian



Analisis Data yang Kurnag Lengkap



•



•



Kegiatan pencatatan dan pengisian berkas rekam medis dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, staf medik dan berbagai organisasi, misalnya persatuan profesi yang resmi.



Kekurangan kelengkapan isi RM •



Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali isi rekam medis. Analisa kuantitatif dilakukan untuk mengetahui kekurangan dari kelengkapan isi yang terdapat di dalam berkas rekam medis.



Penganalisis ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya setalah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun diragukan dapat dikoreksi kembali sebelum data pasien terlupakan.



Analisis Kualitatif dan Kuantitatif •



Petugas rekam medis harus melakukan kegiatan analisis kualitatif dan analisis kuantitatif guna membantu dokter dalam kegiatan pencatatandan pengisian berkas rekam medis yang lengkap dan akurat.



Tanggungjawab Petugas perekam Medis



Aspek Yuridis



Tanggungjawab Petugas Rekam Medis Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin keakuratan dan kelengkapan isi rekam medis, sehubungan dengan hal tersebut diatas petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai berikut: 1.



Semua diagnosa ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus dicatat di dalam resume akhir. 2. Penggunaan simbol dan singkatan tidak dibenarkan. 3. Catatan yang dibuat oleh dokter yang merawat harus disertai tanggal dan dibubuhi tanda tangan dokter yang bersangkutan. Jika pasien dirawat oleh lebih dari satu dokter yang juga menjadi konsulen harus membuat catatan dan memberi tanggal serta tanda tangan di dalam berkas rekam medis pasien tersebut. 4. Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, resume akhir serta lembar ringkasan masuk dan keluar harus diisi dengan lengkap dan tidak cukup apabila hanya ditanda tangani oleh seorang dokter saja. 5. Laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik harus dicatat dengan lengkap dan berisi semua catatan mengenai diri pasien baik yang positif maupun yang negatif. 6. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis mengenai keadaan diri pasien. Frekuensi pencatatan ditentukan oleh keadaan perkembangan kesehatan pasien itu sendiri 7. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan roentgen harus dicatat disertai tanggal dan tanda tangan pemeriksa. 8. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus dicantumkan tangal dan tanda tangan dokter. 9. Semua konsultasi harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani dan harus dilaksanakan sesuai dengan peraturan medik yang berlaku. 10. Hasil konsultasi, mencakup penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga pendapat dan rekomendasinya.



THANK YOU Dr. dr. Beni Satria, M.Kes., S.H., M.H., CPMed., CPArb., CPCLE