SK Tentang Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS TENGGARANG Jalan Raya Situbondo No. 158 Telp (0332) 425528 Kode Pos 68281



Email: [email protected], Website: tenggarangchc.blogspot.com



KECAMATAN TENGGARANG BONDOWOSO



KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENGGARANG NOMOR : 440/00147A/430.9.3.6/2022 TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG Menimbang



: a.



bahwa



untuk



meningkatkan



mutu



pelayanan yang



terpadu dan terintegrasi di Puskesmas, diperlukan pengaturan tentang Penyelenggaraan Rekam Medis; b.



bahwa



pengaturan



Penyelenggaraan Rekam Medis lanjut



dikelola sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi



kesehatan,



serta



kebutuhan



program



di



bidang



pelayanan kesehatan; c.



bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan untuk melaksanakan ketentuan mengenai Pemulangan Pasien dan Tindak Lanjut di Puskesmas Tenggarang perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penyelenggaraan Rekam Medis;



Mengingat



:



1.



Undang-Undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran



2.



Undang-Undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan



3.



Undang-Undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan



4.



Peraturan Pemerintah nomor 47 tahun 2016 tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;



5.



Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;



6.



Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019. Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;



.



Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;



.



Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tenggarang nomor



tentang



Pelayanan Puskesmas Tenggarang di Masa Pandemi Covid 19;



MEMUTUSKAN: Menetapkan



: SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG TENTANG PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS;



Kesatu



: Lampiran Surat Keputusan tentang Penyelenggaraan Rekam Medis menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;



Kedua



: Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di : Bondowoso Pada tanggal : 3 Januari 2022 KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG,



Dr. Slamet Santoso NIP. 19730930 200501 1 007



LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG NOMOR 440/00147A/430.9.3.6/2022 TENTANG : PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS



STANDAR RUJUKAN DI PUSKESMAS TENGGARANG 



Rekam medis merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang penting . Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, maka rekam medis harus tersedia selama asuhan pasien dan saat setiap di butuhkan, serta di jaga untuk mencatat perkembangan terkini dari kondisi pasien.







Rekam medis dapat berbentuk manual maupun elektronik. Rekam medis elektronik adalah rekam medis yang di buat dan di simpan dalam bentuk digital







Perlu di lakukan standarisasi kode diagnose, kode prosedur / tindakan , simbol dan singkatan yang di gunakan dan tidak boleh di gunakan, serta dimonitor oelaksaannya untuk mencegah kesalalahan komunikasi dan pemberian asuhan pasien serta dapat mendukung pengumpulan dan analisis data. Standarisasi tersebut harus konsisten dengan standar lokal dan nasiaonal .







Dokter , perawat , bidan , dan petugas pemberi asuhan yang lain bersama – sama menyepakati isi rekam medis sesuai dengan kebutuhan informasi yang perlu ada dalam pelaksanaan asuhan pasien.







Penyelenggarakan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang , dirujuk atau meinggal , meliputi kegiatan : a. Registrasi pasien b. Pendistribusian rekam medis c. Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis d. Pengolahan data dan pengkodean e. Klaim pembiayaan f. Penyimpanan rekam medis g. Penjaminan mutu h. Pelepasan informasi i. Pemusnahan rekam medis







Efek obat, efek samping obat ,dan kejadian alergi di dokumentasi dalam rekam medis







Jika di jumpai adanya riwayat alergi pbat, maka riwayat alergi tersut harus di dokumentasikan sebagai informasi klinis dalam rekam medis.







Rekam medis diisi oleh setiap Dokter , Dokter gigi , dan /atau tenaga kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan perseorangan .







Apabila terdapat lebih dari satu tenaga dokter, dokter gigi dan /atau tenaga kesehatan dalam satu fasilitas kesehatan, maka rekam medis di buat secara terintegrasi.







Setiap catatan dalam rekam medis harus lengkap dan jelas mencantumkan nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan yang memberika pelayanan berurutan sesuai waktu pelayanan







Dalam hal terjadi kesalahan dalam pencatatan rekam medis , dokter, dokter gigi dan /atau tenaga kesehatan lain dapat melakukan koreksi dengan cara mencoret 1 garis tanpa menghilangkan catatan yang di betulkan







Isi rekam medis rawat jalan, paling sedikit meliputi: -



Identitas Pasien



-



Tanggal dan waktu



-



Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit



-



Penyakit



-



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik



-



Diagnosis



-



Rencana penatalaksanaan



-



Pengobatan dan/atau tindakan



-



Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien



-



Persetujuan dan penolakan tindakan jika di perlukan



-



Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik



-



Nama dan tanda tangan dokter , dokter dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan







Isi rekam medis pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat: -



Identitas pasien



-



Tanggal dan waktu



-



Hasil anamnesis , mencakup sekurang kurangnya keluhan dan riwayat penyakit



-



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic



-



Diagnosis



-



Rencana penatalaksanaan



-



Pengobatan dan /atau tindakan



-



Persetujuan tindakan jika di perlukan



-



Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan



-



Ringkasan pulang ( discharge summary )



-



Nama dan tanda tangan dokter , dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan



-



Pelayanan lain yang telah di lakukan oleh tenaga kesehatan tertentu



-



Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik



-



Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi , atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan







Rekam medis untuk pasien gawat darurat, ditambahkan: -



Identitas pasien



-



Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan



-



Identitas pengantar pasien



-



Tanggal dan waktu



-



Hasil anamnesis mencakup sekurang kurangnya keluhan dari riwayat penyakit



-



Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik



-



Diagnosis



-



Rencana penatalaksanaan



-



Pengobatan dan/ atau tindakan



-



Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan di unit gawat



-



Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan atau tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan



-



Sarana tranportasi yang di gunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain







Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien



Puskesmas menetapkan dan melaksanakan kebijakan penyimpanan berkas rekam medis dan data serta informasilainnya. Jangka waktu penyimpanan rekam medis dan data derta informasi lainnya terkait pasien sesuai peraturan perundang udangan yang berlaku guna mendukung asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hokum, pendidikan dan peneliatian







Kebijakan tentang penyimpanan ( retensi ) rekam medis konsisten dengan kerahasiaan dan keamanan informasi. Berkas rekam medis data dan informasi dapat di musnahkan setelah melampui periode waktu penyimpanan sesuai peraturan perundangan, kecuali ringkasan pulang persetujuan tindakan medis



Ditetapkan di : Bondowoso Pada tanggal : 3 Januari 2022 KEPALA PUSKESMAS TENGGARANG,



Dr. Slamet Santoso NIP. 19730930 200501 1 007



STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI PUSKESMAS TENGGARANG BERDASARKAN ICD 10



DIAGNOSA PENYAKIT INFEKSI PADA USUS 1



A00



Kolera



2



A01



Demam Typoid dan Paratipoid



3



A03



Shigellosis/Disentri



4



A06



Amoebiosis



5



A08



Infeksi Usus Lain



6



A09



Diare dan Gastroenteritis



1



333



TB Anak (PKTB)



2



A15



TB Paru BTA +



3



A16



TB Paru Klinis (Rontgen +)



4



A18



TB selain Paru (Extra Pulmoner)



1



A30



Kusta



2



A33



Tetanus Neonatorum



3



A35



Tatanus



4



A36



Difteria



5



A37



Batuk Rejan (Batuk 100 hari)



6



A48



Penyakit akibat bakteri lain



1



A53



Siphilis



2



A54



Infeksi Gonokok (GO)



3



A59



Trichomoniasis



4



A63



Penyakit akibat hubungan seksual lain



PENYAKIT TUBERKULOSISS



PENYAKIT AKIBAT BAKTERI



INFEKSI AKIBAT HUBUNGAN SEKSUAL



PENYAKIT AKIBAT VIRUS 1



A80



Poliomielitis Akut



2



A90



DF (Demam Dengue)



3



A91



DHF (Demam Berdarah Dengue)



4



B00



Herpes Simplex



5



B01



Cacar Air (Varicella)



6



B02



Herpes Zoster



7



B05



Campak



8



B19



Hepatitis Virus



9



B26



Parotitis



10



B33



Penyakit akibat virus lain



1



B35



Dermatofitosis



2



B37



Kandidiasis



3



B49



Mikosis Lain



1



B50



Malaria Tropika/Mixed (P.Falciparum)



2



B51



Malaria Tertiana(P.Vivax)



3



B53



Malaria tanpa pemeriks Lab(M.Klinis)



1



B77



Ascariasis



2



B79



Trichuriasis



3



B83



Penyakit akibat cacing lain



1



B85



Pedikulosis



2



B86



Scabies



PENYAKIT AKIBAT JAMUR



PENYAKIT AKIBAT PROTOZOA



PENYAKIT AKIBAT CACING



PEDIKULOSIS



NEOPLASMA MALIGNA



1



111



Ca. lain



2



C11



Ca. Nasopharink



3



C18



Ca.Colon



4



C20



Ca. Rectum



5



C22



Ca. Hepar



6



C34



Ca. Paru



7



C41



Ca. Tulang



8



C43



Ca. kulit



9



C50



Ca. Payudara



10



C53



Ca. cervix Uteri



11



C61



Ca. Prostat



12



C71



Ca.Otak



13



C73



Ca. Kelenjar Tyroid



1



D17



Lipoma



2



D22



Nevus pigmentosus



3



D34



Pembesaran kelenjar Tyroid



4



D36



Neoplasma benigna lain



1



D50



Anemia Defisiensi Fe



2



D62



Anemia Postthamorragic akut



3



D64



Anemia Lainnya



4



D69



Purpura Exanthema



NEOPLASMA BENIGNA



ANEMIA



GG ENDOKRIN, NUTRISI & METHABOLIK E06 1



E10



Diabetes Militus (IDDM)



2



E11



Diabetes Militus (NIDDM)



3



E34



Gangguan Endokrin lain



4



E40



Kwashiorkor



5



E41



Marasmus



6



E42



Marasmus Kwashiorkor



7



E56



Defisiensi Vitamin



8



E66



Obesitas



9



E73



Intoleransi Laktosa



10



E88



Gangguan Metabolik lain



F03



Dimensia



2



F05



Delirium



3



F 19



Gg mental & perilaku akb penggn zat psikoaktif



4



F20



Skhizophrenia



5



F23



Gg Psikotik akut



6



F29



Gg Psikotik nonorganik lain



7



F41



Gg Kecemasan



8



F45



Psikosomatis



9



F48



Gg Neurotik Lain



10



F51



Gg Tidur nonorganik



11



F60



Gg Kepribadian



12



F79



Retardasi mental



13



F93



Gg emosi pd anak



14



F94



Gg fungsi sosial bermula pd anak



15



F99



Gg jiwa lain



1



G03



Meningitis



2



G40



Epilepsi



3



G43



Migraine



4



G44



Sindrom nyeri kepala



5



G51



Gg Nervus Facial (Bell's Palsy)



GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU 1



PENYAKIT SUSUNAN SYARAF



6



G62



Polyneuropati



7



G80



Cerebral Palsy



8



G81



Hemiplegi



9



G82



Paraplegi, Teitaplegi



10



G91



Hidrocephalus



11



G92



Penyakit lain pd susunan tulang belakang



1



H00



Hordeolum chalazion



2



H10



Konjungtivitis



3



H11



Pteregium



4



H16



Keratitis



5



H18



Gg lain pd Kornea



6



H25



Katarak



7



H40



Glaukoma



8



H50



Strabismus



9



H52



Gg Refraksi dan akomodasi



10



H54



Kebutaan dan penurunan Visus



11



H57



Penyakit mata dan Adneksia



1



H60



Otitis Eksterna



2



H61



Cerumen



3



H67



Otitis media



4



H70



Infeksi Mastoid (Mastoiditis)



5



H90



Ketulian dan pendengran menurun



6



H92



Otalgia



7



H93



Gg lain pd telinga



1



I10



Hipertensi Primer



2



I15



Hipertensi Sekunder



3



I20



Angina Pectoris



4



I21



Infark Miokard Akut (IMA)



5



I50



Gagal Jantung



6



I64



Stroke



7



I67



Penyakit Cerebrovaskuler lain



8



I80



Phlebitis dan Thromboplebitis



9



I84



Hemoroid



10



I87



Varises



11



I95



Hipotensi



12



I99



Gg Pembuluh darah lain



1



J00



Common Cold/Nasopharyngitis Akut



2



J01



Sinusitis



3



J02



Faringitis Akut



4



J03



Tonsilitis Akut



5



J06



Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn atas



6



J18



Pnemonia



7



J20



Bronkhitis Akut



8



J22



Infeksi akut lain pd sal pernafasan bgn bawah



9



J30



Rhinitis akut



10



J32



Sinusitis



11



J33



Nasal Polip



12



J36



Peritonsiler Abces



13



J44



COPD (Chronic Obstruktive Pulmonal Disease)



14



J45



Asma



15



J46



Status Asmatikus



16



J98



Gg lain dr sistem pernapasan



PENYAKIT MATA DAN ADNEKSIA



PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID



PENYAKIT PEMBULUH DARAH



PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN



PY RONGGA MULUT, GLANDULA SALIVARIUS & RAHANG



1



K00



Gg perkembangan & Erupsi Gigi



2



K01



Gigi terbenam & Impaksi



3



K02



Karies Gigi



4



K03



Penyakit jaringan kers lain



5



K04



Penyakit pulpa dan jaringan Periapikal



6



K05



Ginggivitis & penyakit periodontal



7



K06



Gg Gusi & Hub Alveolar tak bergigi lain



8



K07



Anomali Dentofacial (termasuk Maloklusi)



9



K08



Gg Gigi & jaringan penyangga lain



10



K09



Kista di rongga mulut



11



K10



Penyakit rahang lain



12



K11



Penyakit kelenjar liur



13



K12



Stomatitis & lesi-lesi yg berhubungan



14



K13



Penyakit bibir & Mucosa mulut lainnya



15



K14



Penyakit Lidah



1



K27



Ulkus Peptikum



2



K29



Gastritis



3



K30



Dispepsia



4



K35



Apediksitis



5



K40



Hernia Inguinal



6



K45



Hernia Abdominal lain



7



K62



Penyakit pd anus & rectum



8



K65



Peritonitis



9



K73



Hepatitis Kronik



10



K76



Penyakit Hati lain



11



K80



Cholelitiasis



12



K81



Cholecystitis



13



K90



Mal Absorbsi



14



K92



Penyakit sistem pencernaan lain



PENYAKIT SISTEM PENCERNAAN



PENYAKIT KULIT 1



L01



Impetigo



2



L02



Abces Furunnkel & Karbunkel



3



L03



Cellulitis



4



L08



Infeksi Kulit & jaringan subkutan yang lain



5



L20



Dermatitis Atopik



6



L21



Dermatitis Seboroik



7



L23



Dermatitis Kontak Alergi



8



L24



Dermatitis Kontak Iritan



9



L29



Pruritus



10



L30



Dermatitis lainnya



11



L40



Psoriasis



12



L42



Ptiriasis rosea



13



L43



Lichen Planus



14



L50



Urtikaria



15



L53



Eritema



16



L60



Nail Disorder



17



L63



Alopesia Areata



18



L70



Acne/Jerawat



19



L80



Vitiligo



20



L88



Pyoderma



21



L93



Lipus Eritematosus



22



L98



Penyakit kulit lainnya



PENYAKIT OTOT DAN JARINGAN IKAT 1



M06



Rhematoid Arthritis



2



M10



Gout



3



M13



Arthritis lain



4



M15



Polyarthosis



5



M25



Gg Sendi



6



M30



Poliyarthritis Nodosa



7



M33



Dermatopolymyositis



8



M47



Spondylosis



9



M62



Gg lain pd jaringan otot



10



M86



Osteomyelitis



11



M89



Gg lain pd tulang



PENYAKIT SISTEM UROGENETAL 1



N02



Hematuri



2



N04



Sindroma nefrotik



3



N17



Gagal Ginjal akut



4



N18



Gangguan Ginjal Khronik



5



N20



Urolithiasis



6



N23



Kolik Renal



7



N28



Gg lain pd ginjal & Ureter



8



N30



Cystitis



9



N34



Urethritis



10



N39



Peny Sal Kencing lain



1



N40



BPH (Benigna Prostate Hyperthropy)



2



N43



Hydrocele & Spermatocele



3



N44



Torsi Testis



4



N45



Orchitis & Epidemitis



5



N48



Gg lain pd Penis



1



N60



Fibro Adenoma Mammae



2



N61



Gg Inflasi pd Mammae



3



N64



Gg Lain pd Mammae



4



N73



PID (Pelvic Inflamatory Diseases)



5



N80



Endometriosis



6



N81



Prolaps



7



N84



Polip Traktus Genital



8



N86



Erosi



9



N91



Amenorhea



10



N92



Menometrorargia



11



N94



Nyeri Organ Genetal & menstruasi



12



N95



Gg pd masa menopause



13



N97



Infertilitas



14



N99



Gg sistem Genitourinaria lain



1



O00



Kehamilan Ektopik



2



O04



Abortus



3



O14



Preeklamsia



4



O15



Eklamsia



5



O20



Pendarahan pd Kehamilan



6



O21



Hyperemesis Gravidarum



7



O30



Kehamilan kembar



8



O40



Polyhidramnion



9



O42



Ketuban Pecah dini (KPD)



10



O44



Placenta Previa



11



O48



Kehamilan Serotinus



12



O60



Partus Prematurus



13



O63



Partus Lama



14



O70



Laserasi Perineum



15



O71



Trauma Obstetric Lain



16



O72



Pendarahan Post Partum



PENYAKIT ORGAN LAKI-LAKI



PENYAKIT ORGAN WANITA



SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG



17



O80



Persalinan Tunggal Spontan



18



O83



Persalinan dg kesulitan



19



O84



Persalinan kembar



20



O92



Mastitis



21



O97



Kematian Ibu Akibat Obstetrik Lain



1



P07



BBLR



2



P15



Trauma Lahir



3



P21



Asfiksia



4



P57



Kuning pd bayi baru lahir (Kernicterus)



5



P95



Lahir Mati



6



P96



Kondisi lain pd masa Perinatal



1



Q37



Bibir Sumbing



2



Q69



Polydactily



3



Q89



kelainan Konggenetal lain



1



R00



Suara Jantung Abnormal



2



R04



Pendarahan dr Sal Respirasi (Epistaxis)



3



R05



Batuk (Suspek TBC Paru)



4



R06



Pernafasan Abnormal



5



R07



Nyeri dada



6



R09



Simton & tanda lain pd sistem Sirkulasi & Respirasi



1



R10



Nyeri Abdomen



2



R11



Nausea & Vomitus



3



R12



Nyeri Epigastrium



4



R13



Disfagia



5



R14



Meteorismus



6



R15



Faecal Incontinensia (Sembelit)



7



R16



Hepatomegali & Splenomegali



8



R18



Asites



9



R19



Simtom & tanda lain pd sistem Pencernaan & Abdomen



1



R30



Nyeri yg berhubungan dg Miksi



2



R32



Incontinensia Urine



3



R33



Retensia Urine



4



R34



Anuria & Oligouria



5



R35



Polyurina



6



R36



Urhetal Discharge



7



R39



Gejala Lain pd Sistem Urinarius



1



R50



Demam yg tdk diketahui sebabnya



2



R51



Nyeri Kepala



3



R53



Malaise & Ftigue



4



R55



Syncope



5



R56



Kejang



6



R57



Syock



7



R60



Oedema



8



R61



Hiperhidrosis



9



R64



Cachexia



1



S09



Trauma Kepala



2



S19



Trauma Leher



3



S29



Trauma dada



4



S39



Trauma Perut, Punggung bwh & Pelvis



KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL



KELAINAN KONGENETAL



SISTOMATOLOGI & TD PD SISTEM SIRKULASI & RESPIRATORIUS



SISTOMASTOLOGI & TD PD SISTEM PENCERNAAN & ABD



SISTOMATOLOGI & TANDA PD SISTEM URINARIUS



GEJALA & TANDA UMUM



TRAUMA



5



S49



Trauma Anggota Gerak Atas



6



S89



Trauma Gerak Bawah



1



T00



Luka Lecet



2



T01



Luka Terbuka



3



T03



Fraktur



4



T04



Dislokasi



5



T07



Trauma multiple



6



T15



Benda Asing di mata



7



T16



Benda Asing di Telinga



8



T17



Benda Asing di Sal Pernapasan



9



T18



Benda asing di sal Makanan



10



T20



Luka Bakar & korosi di kepala & leher



11



T22



Luka Bakar di anggota bgn atas



12



T23



Luka Bakar di pergel tangan & tangan



13



T24



Luka Bakar di angg badan bgn bawah



14



T25



Luka Bakar di prgelangan kaki & kaki



15



T27



Luka Bakar & korosi di sal pernafasan



16



T28



Luka Bakar & korosi di organ Internal



17



T31



Luka Bakar & korosi lainnya



1



T50



Keracunan Obat



2



T60



Keracunan Pestisida



3



T62



Keracunan Makanan



4



T65



Keracunan Substansi lain



Z00



Pemeriksaan umum tanpa keluhan



Z27



Perlu imunisasi utk melawan kombinasi2 penyakit infeksi



Z33



Status kehamilan, insidental



Z34



Pengawasan kehamilan normal



Z35



Pengawasan kehamilan resti



Z36



Skrining Antenatal



Z37



Hasil dari kelahiran



Z38



Bayi lahir hidup menurut tempat kelahiran



Z39



Perawatan dan pemeriksaan pasca melahirkan



LUKA AKIBAT KECELAKAAN



KERACUNAN



DAFTAR TILIK MONITORING KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS RAWAT JALAN Hari/tgl No.



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.



: ………………………



NOMOR REKAM MEDIS



Penomoran RM Ada Tdk



UNIT: ………………………… Status Pembiayaan Ada Tdk



Identitas lengkap Ada Tdk



S (anamnesa) Ada Tdk



O



(Pemeriksaan)



Ada



Tdk



A (diagnosa) Ada Tdk



P (tatalaksana) Ada Tdk



KIE Ada



Kode ICD 10 tdk



Ada



Tdk



Tanda tangan Ada



Tdk



28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. JUMLAH TOTAL



COMPLIANCE RATE = ……%



Penanggung Jawab Rekam Medis



(Angka Kepatuhan) …………………………………………………….



DAFTAR TILIK MONITORING KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS RAWAT INAP BULAN: ………………………..2021 No.



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.



NOMOR REKAM MEDIS



Penomoran RM Ada



Tdk



Status Pembiayaan Ada



Tdk



Identitas lengkap Ada



Tdk



S (anamnesa) Ada



Tdk



O (Pemeriksaan Ada



Tdk



A (diagnosa) Ada



Tdk



P (tatalaksana) Ada



Tdk



KIE Ada



tdk



Kode ICD 10



Tanda tangan dokter



Ada



Ada



Tdk



Tdk



Kajian Awal Ada



Tdk



Asuhan Keperawatan Ada



Tdk



Asuhan Gizi Ya



tdk



Resuma pulang/ rujuk Ya Tdk



28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. JUMLAH TOTAL



COMPLIANCE RATE = ……%



Penanggung Jawab Rekam Medis



(Angka Kepatuhan) …………………………………………………….