SK Tentang Isi Rekam Medis [PDF]

Citation preview

KLINIK PRATAMA “PUTU PARWATA” Nomor : 324/KL.P/DPMPTSP/2019 Jl. Bhineka Nusa Kangin 1X Dalung, Kuta Utara, Badung Telp. 085103075534/(0361)9066918, Email: [email protected] SURAT KEPUTUSAN KEPALA KLINIK PRATAMA PUTU PARWATA NOMOR: A.02.19/SK/KP3/XII/2019 TENTANG ISI REKAM MEDIS Menimbang: a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Klinik Pratama Putu Parwata, maka dipandang perlu adanya penetapan isi rekam medis



b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada butir a perlu ditetapkan dengan keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Putu Parwata selaku Penanggung Jawab Klinik Pratama Putu Parwata



Mengingat: a. Undang-Undang



Republik



Indonesia Nomor



36



tahun



Tahun



2014



2009



tentang



Kesehatan; b. Peraturan



Menteri



Kesehatan



Nomor



75



tentang



Pusat



Kesehatan Masyarakat; c. Peraturan



Menteri



Kesehatan



Nomor



269/Menkes/Per/III/2008



tentang



Rekam Medis MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK PRATAMA PUTU PARWATA TENTANG ISI REKAM MEDIS DI KLINIK PRATAMA PUTU PARWATA PERTAMA



: Menetapkan Isi Rekam Medis Klinik Pratama Putu Parwata



KEDUA



: Isi rekam medis yang diatur adalah isi minimal yang harus dituliskan oleh provider pelayanan kesehatan di Klinik Pratama Putu Parwata



KETIGA



: Standar yang digunakan sebagaimana tersebut dalam keputusan yang merupakan bagian tak terpisahkan dari kepututsan ini



KEEMPAT



: Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan pada kepututsan inim akan dilakukan perbaikan / perubahan sebagaimana mestinya



Mangupura,



2020



Penanggung Jawab Klinik Pratama Putu Parwata



dr. Ida Bagus Nyoman Buruan, M.Kes



LAMPIRAN : SK Klinik Pratama Putu Parwata Nomor : A.02.19/SK/KP3/XII/2019 Tentang : Isi Rekam Medis Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurangkurangya memuat: a. identitas pasien; b. tanggal dan waktu; c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e. diagnosis; f. rencana penatalaksanaan; g. pengobatan dan/atau tindakan; h. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; i. untuk pasein kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan j. persetujuan tindakan bila diperlukan. 2. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat : a. identitas pasien; b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; c. identitas pengantar pasien; d. tanggal dan waktu; e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic; g. diagnosis h. pengobatan dan/atau tindakan; i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayan kesehatan;



k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 3. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) di tambah dengan : a. jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan b. kategiori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan c. identitas yang menemukan pasien; Ditetapkan di : Mangupura Pada tanggal :12-12-2019 Penanggung Jawab Klinik Pratama Putu Parwata



dr. Ida Bagus Nyoman Buruan, M.Kes