Kebijakan Tentang Isi Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS DONOMULYO Jl.Raya Donomulyo 343 Malang. 65167 Telp.(0341) 881113 Email : [email protected]



KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO NOMOR: 440/043/SK/35.07.103.113/2015 TENTANG ISI REKAM MEDIS DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO, Menimbang



: a. bahwa berkas medis pasien merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga merupakan alat komunikasi yang penting; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada



huruf



a,



perlu



ditetapkan



Keputusan



Kepala



Puskesmas Donomulyo tentang Isi Rekam Medis. Mengingat



: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2004,Tentang Pelayanan Publik; 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004,Tentang Praktek Kedokteran; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009,Tentang Tentang Kesehatan; 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2012, Tentang Rahasia Kedokteran; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;



7. Peraturan Bupati Malang Nomor 7 Tahun 2009 Tentang Unit Pelaksana Teknis Dinas Masyarakat ( Puskesmas ) Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Malang. MEMUTUSKAN : Menetapkan



: KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO TENTANG ISI REKAM MEDIS



KESATU



: Memberlakukan



ketentuan



tentang



isi



rekam



medis



sebagaimana terlampir; KEDUA



: Keputusan sebagaimana tersebut dalam diktum kesatu wajib dilakukan oleh Penanggung jawab dan Petugas Rekam Medis Puskesmas Donomulyo;



KETIGA



: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan



dalam penetapannya,



maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.



Ditetapkan di : Donomulyo Pada Tanggal : 26 November 2015 Kepala Puskesmas Donomulyo



dr. Rosihan Anwar NIP : 195901131989021003



LAMPIRAN 1



: SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS DONOMULYO



NOMOR



: 440/043/SK/35.07.103.113 / 2015



TANGGAL



: 26 NOVEMBER 2015



TENTANG



: DAFTAR ISI REKAM MEDIS



DAFTAR ISI REKAM MEDIS 1. Identitas pasien 2. Tanggal dan waktu pelayanan 3. Hasil anamnesa yang mencangkup keluhan utama. 4. Riwayat penyakit (RPS,RPD,RPO) 5. Hasil pemeriksaan fisik 6. Diagnosa 7. Pengobatan dan tindakan 8. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. 9. Resume Klinis. 10.



Pemeriksaan Laborat.



11.



Status pasien dengan Jaminan Kesehatan.



12.



Status pasien dalam keluarga.



Kode lembar rekam medis di Puskesmas Donomulyo : 1. RM 01 : Rekam Medis Rawat Jalan 2. RM 02 : Assement Pasien 3. RM 03 : Asuhan Keperawatan 4. RM 04 : Pengkajian Asuhan Kebidanan dan Kadungan 5. RM 05 : Asuhan Bayi Baru Lahir 6. RM 06 : Lembar Identifikasi Bayi 7. RM 07 : Pengkajian Asuhan pada Bayi dan Anak Sakit 8. RM 08 : Resume Medik Tindakan VK ( Verlos Kamer ) PONED 9. RM 09 : Lembar Observasi 10.



RM 10 : Kajian Tindakan Anastesi / Pembedahan



11.



RM 11 : Lembar Konsultasi



12.



RM 12 : Resume Medik



13.



RM 13 : Resume Medik Rujukan



14.



RM 14 : Monitoring pasien selama proses rujukan



15.



RM 15 : Pernyataan Penanggungjawab Biaya



16.



RM 16 : Informed Consent



17.



RM 17 : Persetujuan Rujukan



18.



RM 18 : Surat Kontrol



19.



RM 19 : Lembar informasi dan Edukasi



Kepala Puskesmas Donomulyo



dr. Rosihan Anwar NIP : 195901131989021003