8.4.4.1 SK Isi Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO



DINAS KESEHATAN PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TULANGAN JL. RAYA KEMANTREN – TULANGAN – SIDOARJO TELP. (031) 8850743 KODE POS 61273



KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMASTULANGAN KOTA SIDOARJO



NOMOR TAHUN 2015 TENTANG ISI REKAM MEDIS



KEPALA PUSKESMAS TULANGAN KOTA SIDOARJO, Menimbang



:



a.



b.



c.



Mengingat



:



1.



2.



3. 4.



Demi terjaminnya mutu pelayanan kesehatan, maka perlu menetapkan isi rekam medis di Puskesmas TULANGAN Kota Sidoarjo; bahwa untuk keperluan tersebut pada butir a perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas TULANGAN Kota Sidoarjo selaku Kepala Puskesmas TULANGAN Sidoarjo; bahwa isi rekam medis harus diatur sebagai acuan bagi provider pelayanan kesehatan di Puskesmas TULANGAN Kota; Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali yang terakhir dengan Undangundang Nomor 23 Tahun 2014; Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun 2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2013



MEMUTUSKAN Menetapkan



:



KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JETIS KOTA YOGYAKARTA REKAM



TENTANG



MEDIS



DI



AKSES



TERHADAP



PUSKESMAS



JETIS



YOGYAKARTA.



PERTAMA



:



Menetapkan



Isi



Rekam



Medis



Puskemas



Jetis



Yogyakarta KEDUA



:



Isi rekam medis yang diatur adalah isi minimal yang harus dituliskan oleh provider pelayanan kesehatan di Puskesmas Jetis Kota Yk



KETIGA



:



KEEMPAT



:



Standar yang digunakan sebagaimana tersebut dalam lampiran



keputusan



yang



merupakan



bagian



terpisahkan dari keputusan ini. Ditetapkan di Yogyaka Pada tanggal : Januari 2016



dr. Dina Mariana Manik NIP. 19700518 200003 2 001



Tembusan: Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sidoarjo 2. Arsip



tak



Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala Puskesmas TULANGAN Tentang Jenis-jenis Pelayanan Nomor : Tahun 2016 Tanggal : Januari 2016 Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.



1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat a. identitas pasien; b.tanggal dan waktu; c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e.diagnosis; f.rencana penatalaksanaan; g.pengobatan dan/atau tindakan; h.pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien; i.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan j.persetujuan tindakan bila diperlukan. 2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat a.identitas pasien; b.tanggal dan waktu; c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d.hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik; e.diagnosis: f.rencana penatalaksanaan; g.pengobatan dan/atau tindakan; h.persetujuan tindakan bila diperlukan; i.catatan observasi klinis dan hasil pengobatan. j.ringkasan pulang (discharge summary); k.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; l.pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan m.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. 3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:



4. a.identitas pasien; b.kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; c.identitas pengantar pasien; d.tanggal dan waktu; e.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; f.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; g.diagnosis; h.pengobatan dan/atau tindakan; i.ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; j.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; k.sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan l.pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 5. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan: a.jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan; b.kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan c.identitas yang menemukan pasien; 6. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat: a.identitas pasien; b.diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat; c.ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan tindak lanjut; dan d.nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.



Ditetapkan di Sidoarjo Pada tanggal : Januari 2016



dr. Dina Mariana Manik NIP. 19700518 200003 2 001