17 0 50 KB
Form A
LAPORAN BULANAN KETUA KELOMPOK DASAWISMA Bulan Tahun
: November : 2021
Nomor Regristrasi
: U01591
Alamat Kelompok Dasawisma : Kp. Sungai Begog
Nama
: ROSIDAH
RT
: 005
NIK
: 3172046012720004
RW
: 003
Nama Kelompok
: Mas Kumpay.003.005.001
Kelurahan
: Semper Timur
Kecamatan
: Cilincing
Kota Adm.
: Jakarta Utara
Dasawisma
I. PENDATAAN A Jumlah Rumah Yang di Data
19
Rumah
E Jumlah Warga Meninggal
0
Orang
B Jumlah Keluarga Yang di Data
25
Keluarga
F Jumlah Warga Pindah
0
Orang
C Jumlah Warga Yang di Data
97
Warga
G Jumlah Warga Pindahan
0
Orang
D Jumlah Bayi Lahir
0
Orang
II. PENGGERAKAN Menggerakan Partisipasi Warga dalam Pelaksanaan Kegiatan 10 Program Pokok PKK A Kegiatan Penghayatan dan Pengamalan Pancasila
√
B Kegiatan Gotong Royong
√
C Kegiatan Pangan
√
D Kegiatan Sandang
√
E Kegiatan Perumahann dan Tata Laksana Rumah Tangga
√
F Kegiatan Pendidikan dan Ketrampilan
√
G Kegiatan Kesehatan
√
H Kegiatan Pengembangan Kehidupan Koperasi
x
I
√
Kegiatan Kelestarian Lingkungan Hidup
J Kegiatan Perencanaan Sehat
√
Mengetahui, Ketua RT 005 RW 003
Jakarta, 30 November 2021 Ketua Dasawisma,
( MAISIN )
( ROSIDAH )
Tembusan : Sekretaris Kelurahan
Form B
SURAT PERNYATAAN MUTLAK PENGGUNAAN OPERASIONAL DASA WISMA Yang bertanda tangan dibawah ini, saya Ketua Dasawisma : Nama
: ROSIDAH
NIK
: 3172046012720004
Tempat Penugasan
: RT. 005 RW. 003 Kel. Semper Timur Kec. Cilincing. Kota Adm. Jakarta Utara
Alamat
: RT. 005 RW. 003 Kel. Semper Timur Kec. Cilincing. Kota Adm. Jakarta Utara
No. Telp
: 089530319421
Menyatakan bahwa, operasional Dasa Wisma yang diterima digunakan untuk : 1. Pembelian Pulsa untuk pendataan dan pemutakhiran data Dasa Wisma 2. Foto Copy Laporan Bulanan Ketua Kelompok Dasa Wisma (Form A) 3. Transport untuk menghadiri rapat Jakarta, 30 November 2021 Mengetahui, Lurah Semper Timur
Yang bertanda tangan,
CAHYO HUDOYO. SE,M.AP
ROSIDAH
NIP. 1977082120006041004
NIK: 3172046012720004