Form A Pengawasan DPSHP Glatik [PDF]

Citation preview

FORMULIR MODEL A LAPORAN HASIL PENGAWASAN DPSHP



I. DATA PENGAWAS a. Nama/Tim



: Nur Maulidatus Sholihah



Pengawasan1 b. Jabatan2



: PDK



c. Alamat/Domisili3 : Glatik Ujungpangkah Gresik



II. KEGIATAN PENGAWASAN a. Tahapan yang diawasi4



: Rapat Pleno DPSHP Desa Glatik



b. Bentuk Pengawasan5



: LANGSUNG



c. Pihak yang diawasi6 d.



: PPS : Hari



: Selasa



Tanggal



: 06



Bulan



: OKTOBER



Tahun



: 2020



Waktu/Jam



: 19.30-21.30 WIN



Tempat/Lokasi



: KANTOR BALAI DESA GLATIK



Penemu/PelaksanaTugas/PengawasPemilu, dapatdiisilebihdarisatupenemu/pelaksana. Pilih salah satu, disesuaikandenganPengawas di masing-masingtingkatan. 3 Alamat rumah/alamatkantor/domisilipenemu. 4 Tahapan/Sub TahapanPemilu/Pilkada yang diawasi. 5 Pilih salah satu. 6 Pilih salah satu, sesuaidenganpihak yang diawasi. 1 2



III. URAIAN HASIL PENGAWASAN7: 1. Berdasarkan kententuan PKPU Nomor 19 Tahun 2019 tentang perubahan atas peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 tahun 2017 tentang pemutakhiran data dan penyusunan daftar pemilih dalam pemilihan gubenur dan akil gubenur, Bupati dan wakil Bupati, dan/atau Wali kota dan Wakil Wali kota dan peraturan Komisi Pemilihan Umum nomer 13 tahun 2020 tentang perubahan kedua atas PKPU Nomor 6 Tahun 2020 tentang pelaksanaan pemilihan gubenur dan wakil gubenur, bupati dan wakil bupati dan/atau wali kota dan wakil wali kota serentak lanjutan dalam kondisi bencana non alam corona virus disease 19 ( covid 19 ). 2. Berdasarkan surat undangan Rapat pleno DPSHP dari PPS desa Glatik Nomor: 10 / 1007 /PPS GLATIK / X / 2020 yang bersifat penting yang ditujukan kepada PDK atau PKD Glatik. 3. Berdasarkan pengawasan PKD yang turun secara langsung, telah melakukan pengawasan dalam rapat pleno terbuka rekapitulasi pemilih sementara hasil perbaikan (DPSHP). Pengawasan oleh PKD dilakukan pada Selasa, 06 Oktober 2020 pukul 19.30 sampai dengan pukul 21.30 WIB. Rapat pleno dihadiri oleh ketua PPS, anggota PPS, sekretariat, dan PKD. Acara rekapitulasi dimulai dengan pembukaan dan sambutan-sambutan oleh ketua PPS, kemudian dilanjutkan dengan pembacaan hasil rekap akhir daftar pemilih sementara. Terdapat perubahan data baru yang awalnya jumlah DPS desa Glatik totalnya 1.587 dengan rincian pemilih laki-laki berjumlah 783 sedangkan pemilih perempuan berjumlah 794 yang tersebar di 4 TPS. Data tersebut kemudian berubah menjadi total akhir sebanyak 1.581 dengan pengurangan TMS (Tidak Memenuhi Syarat) pindah domisili ada 6 pemilih, sehingga rincian akhirnya menjadi pemilih laki-laki berjumlah 788 dan pemilih perempuan berjumlah 793. IV. DUGAAN



: TIDAK ADA



PELANGGARAN8



V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN9: a. Tempat Kejadian



: .........................................................................................................



b. Waktu Kejadian10



: .........................................................................................................



c. Nama Pelaku



: .........................................................................................................



d. Status Pelaku11



: .........................................................................................................



Uraikan hasil Pengawasan Pemilu dan tindakan pencegahan dengan memenuhi informasi apa, siapa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana. 8 Pilih salah satu, sesuaikan dengan ada atau tidaknya dugaan pelanggaran. 9 Diisi bila hasil pengawasan menunjukkan adanya dugaan pelanggaran. 10 Menyebutkan kapan/waktu kejadian berlangsung. 11 KPU/KPU Provinsi/KPU Kabupaten/Kota/PPK/PPS/PPDP/KPPS/Pasangan Calon/Tim Sukses/Tim Kampanye/Pelaksana Kampanye/Pengurus Partai Politik/Lainnya 7



VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN12: ......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................



VII. SAKSI-SAKSI: a. Saksi I



: .........................................................................................................



b. Saksi II



: .........................................................................................................



VIII. BUKTI PENDUKUNG13:



12 13



Uraian dugaan pelanggaran memenuhi unsur 5 W 1 H Keterangan/Informasi dalam bentuk fisik/non fisik/audio/video sebagai alat/barang pembuktian atas dugaan pelanggaran.



Gresik, Selasa, 06 Oktober 202014 Pengawas15,



NUR MAULIDATUS SHOLIHAH



14 15



Tempat/ Tanggal/Bulan/Tahun Pengawas sesuai tingkatan, Bawaslu RI, Bawaslu Provinsi/ Bawaslu Kabupaten/Kota/ Panwascam