![Form Akte Kelahiran Excel [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-akte-kelahiran-excel.jpg)
12 0 66 KB
PEMERINTAH KAB/KOTA
:
GARUT
Lembar 1
: UPTD/Instansi Pelaksana
KECAMATAN
:
BAYONGBONG
Ket
:
Lembar 2
: Untuk Yang Bersangkutan
DESA/KELURAHAN
:
CINISTI
Lembar 3
: Desa / Kelurahan
Kode Wilayah
:
Lembar 4
: Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nama Kepala Keluarga
:
R
U
S
K
A
N
D
I
Nomor Kartu Keluarga
:
3
2
0
5
1
7
0
6
0
1
2
1
1. Nama
:
A
I
S
Y
A
H
Q
I
A
N
A
2. jenis Kelamin
:
2
3. Tempat Dilahirkan
:
4
4. Tempat Kelahiran
:
G
5. Hari,Tgl. Lahir
:
Hari
6. Pukul
:
0
7. Jenis Kelahiran
:
1
8. Kelahiran ke
:
1
9. Penolong Kelahiran
:
3
10. Berat Bayi
:
4
11. Panjang Bayi
:
4
0
0
0
8
R
A
M
BAYI 1. Laki-laki 1. RS/RB
2. Puskesmas
A
R
U
T
J
U
M
6
4
5
A
T
2
1. Dokter
3. Polindes 4. Rumah Tgl
1. Tunggal 2. Kembar 2 1
A
D
H
A
N
I
Th
2
0
2. Perempuan
3
1
4
3. Kembar 3 4
Bln
0
4. Kembar 4
5
2. Bidan/Perawat
5. Lainnya
6
3. Dukun
7
5
2
1
5. Lainnya 8
9
10
……….
4. Lainnya
Kg 8
Cm
IBU 1. NIK
:
3
2
0
5
7
4
6
0
4
9
6
0
0
2. Nama Lengkap
:
E
N
O
K
1
H
A
N
D
A
Y
A
N
I
3. Tanggal Lahir/Umur
:
Tgl
2
0
Bln
0
5
1
9
4. Pekerjaan
:
IBU RUMAH TANGGA
5. Alamat
:
KP. CIENGANG RT 02/05
Th
0
5
9
6
Umur
2
5
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
6. Kewarganegaraan
:
1
7. Kebangsaan
:
INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan
:
Tgl
BAYONGBONG
1. WNI 0
2. WNA
1
Bln
0
4
0
Th
2
0
2
0
0
0
0
3
1
9
8
0
AYAH 1. NIK
:
3
2
0
5
2
0
0
4
2. Nama Lengkap
:
R
U
S
K
A
N
D
I
3. Tanggal Lahir/Umur
:
Tgl
0
4
4. Pekerjaan
:
WIRASAWASTA
5. Alamat
:
KP. CIENGANG RT 02/05
6. Kewarganegaraan
:
7. Kebangsaan
:
Bln
0
9
9
8
0
Th
Umur
4
0
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
1
BAYONGBONG
1. WNI
2. WNA
INDONESIA
PELAPOR 1. NIK
:
3
2
0
5
2. Nama Lengkap
:
E
N
O
K
1
7
4
6
0
4
9
6
0
0
H
A
N
D
A
Y
A
N
I
3. Umur
:
2
5
4. Jenis Kelamin
:
2
5. Pekerjaan
:
IBU RUMAH TANGGA
6. Alamat
:
KP. CIENGANG RT 02/05
0
5
Tahun 1. Laki-laki
2. Perempuan
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
BAYONGBONG
SAKSI I
TANDA TANGAN
1. NIK
:
3
2
0
5
1
2. Nama Lengkap
:
A
G
U
3. Umur
:
3
3
4. Pekerjaan
:
PERANGKAT DESA
5. Alamat
:
KP. CINISTI RT 02 RW 07
S
7
2
8
0
8
8
R
A
H
M
A
T
8
0
0
0
6
Tahun TANDA TANGAN
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
BAYONGBONG
SAKSI II 1. NIK
:
3
2
0
5
2. Nama Lengkap
:
T
A
T
I
1
7
5
2
3. Umur
:
5
0
4. Pekerjaan
:
MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat
:
KP. CINISTI RT 02/07
0
2
7
3
0
0
0
1
Tahun TANDA TANGAN
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
Mengetahui,
BAYONGBONG
Cinisti, 28 Juni 2021
an. Kepala Desa / Lurah
Pelapor
AGUS RAHMAT
ENOK HANDAYANI
PEMERINTAH KAB/KOTA
:
GARUT
Lembar 1
: UPTD/Instansi Pelaksana
KECAMATAN
:
BAYONGBONG
Ket
:
Lembar 2
: Untuk Yang Bersangkutan
DESA/KELURAHAN
:
CINISTI
Lembar 3
: Desa / Kelurahan
Kode Wilayah
:
Lembar 4
: Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nama Kepala Keluarga
:
O
Nomor Kartu Keluarga
:
3
2
1. Nama
:
Q
I
2. jenis Kelamin
:
2
3. Tempat Dilahirkan
:
4
4. Tempat Kelahiran
:
G
5. Hari,Tgl. Lahir
:
Hari
6. Pukul
:
1
7. Jenis Kelahiran
:
1
8. Kelahiran ke
:
2
9. Penolong Kelahiran
:
2
10. Berat Bayi
:
3
,
11. Panjang Bayi
:
4
0
S
U
H
E
R
M
A
N
0
5
1
7
1
7
0
2
A
N
A
N
U
R
1
2
0
0
2
9
S
A
F
I
Y
Y
BAYI 1. Laki-laki 1. RS/RB A 6
2. Puskesmas
R
U
T
K
A
M
3
0
I
S
2
1. Dokter
3. Polindes 4. Rumah Tgl
1. Tunggal 2. Kembar 2 1
3
2
5
3. Kembar 3 4
H
5. Lainnya
Bln
0
4. Kembar 4
5
2. Bidan/Perawat
8
A
2. Perempuan
6
3. Dukun
7
3
Th
2
0
2
1
5. Lainnya 8
9
10
……….
4. Lainnya
Kg Cm
IBU 1. NIK
:
3
2
0
5
1
7
4
4
0
2. Nama Lengkap
:
S
O
P
I
A
N
I
T
A
3. Tanggal Lahir/Umur
:
Tgl
0
4
0
8
4. Pekerjaan
:
MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat
:
KP. LEGOK KONDANG RT 02/06
Bln
8
9
4
Th
1
8
9
4
1
9
9
4
Umur
2
7
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
6. Kewarganegaraan
:
1
7. Kebangsaan
:
INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan
:
Tgl
BAYONGBONG
1. WNI 1
2. WNA
8
Bln
0
6
Th
2
0
1
1
1
9
8
9
1
9
8
9
AYAH 1. NIK
:
3
0
5
1
7
0
2
0
2
2. Nama Lengkap
:
O
S
U
H
E
R
M
A
N
3. Tanggal Lahir/Umur
:
Tgl
0
2
0
2
4. Pekerjaan
:
WIRASAWASTA
5. Alamat
:
KP. LEGOK KONDANG RT 02/06
6. Kewarganegaraan
:
7. Kebangsaan
:
2
Bln
8
9
Th
Umur
3
3
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
1
BAYONGBONG
1. WNI
2. WNA
INDONESIA
PELAPOR 1. NIK
:
3
2
0
5
1
7
4
4
0
2. Nama Lengkap
:
S
O
P
I
A
N
I
T
A
3. Umur
:
2
7
4. Jenis Kelamin
:
2
5. Pekerjaan
:
MENGURUS RUMAH TANGGA
6. Alamat
:
KP. LEGOK KONDANG RT 02/06
8
9
4
1
8
9
4
Tahun 1. Laki-laki
2. Perempuan
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
BAYONGBONG
SAKSI I
TANDA TANGAN
1. NIK
:
3
2
0
5
1
7
5
1
2. Nama Lengkap
:
N
A
N
3. Umur
:
5
1
4. Pekerjaan
:
MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat
:
KP. LEGOK KONDANG RT 02/06
0
4
7
0
0
0
0
2
I Tahun TANDA TANGAN
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
BAYONGBONG
SAKSI II 1. NIK
:
3
2
0
5
2. Nama Lengkap
:
A
D
A
D
1
7
1
5
1
1
8
9
H
I
D
A
Y
A
T
3. Umur
:
3
0
4. Pekerjaan
:
WIRASWASTA
5. Alamat
:
KP. LEGOK KONDANG RT 02/06
0
0
0
4
Tahun TANDA TANGAN
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
Mengetahui,
BAYONGBONG
Cinisti, 28 Juni 2021
an. Kepala Desa / Lurah
Pelapor
AGUS RAHMAT
SOPIANITA
PEMERINTAH KAB/KOTA
:
GARUT
Lembar 1
: UPTD/Instansi Pelaksana
KECAMATAN
:
BAYONGBONG
Ket
:
Lembar 2
: Untuk Yang Bersangkutan
DESA/KELURAHAN
:
CINISTI
Lembar 3
: Desa / Kelurahan
Kode Wilayah
:
Lembar 4
: Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nama Kepala Keluarga
:
H
E
N
D
R
I
K
Nomor Kartu Keluarga
:
3
2
0
5
1
7
0
1. Nama
:
K
A
I
S
A
R
2. jenis Kelamin
:
1
3. Tempat Dilahirkan
:
4
4. Tempat Kelahiran
:
G
5. Hari,Tgl. Lahir
:
Hari
6. Pukul
:
1
7. Jenis Kelahiran
:
1
8. Kelahiran ke
:
5
9. Penolong Kelahiran
:
2
10. Berat Bayi
:
3
,
11. Panjang Bayi
:
3
9
K
A
M
I
L
3
1
2
0
7
1
K
A
F
F
I
1
2
8
BAYI 1. Laki-laki 1. RS/RB A 7
2. Perempuan 2. Puskesmas
R
U
T
S
E
N
0
0
I
N
Tgl
1. Tunggal 2. Kembar 2 1
2
1. Dokter
3. Polindes 4. Rumah
3
2
3. Kembar 3 4
Bln
1
4. Kembar 4
5
2. Bidan/Perawat
9
2
5. Lainnya
6
3. Dukun
7
0
Th
2
0
1
8
5. Lainnya 8
9
10
……….
4. Lainnya
Kg Cm
IBU 1. NIK
:
3
2
0
5
7
4
2
0
7
8
8
2. Nama Lengkap
:
R
I
K
A
1
S
A
R
T
I
K
A
3. Tanggal Lahir/Umur
:
Tgl
0
2
Bln
0
7
4. Pekerjaan
:
MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat
:
KP. CINISTI RT 01 RW 07
Th
0
0
0
8
1
9
8
8
Umur
3
3
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
6. Kewarganegaraan
:
1
7. Kebangsaan
:
INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan
:
Tgl
BAYONGBONG
1. WNI 1
2. WNA
3
Bln
0
8
Th
2
0
0
8
0
0
2
9
8
1
AYAH 1. NIK
:
3
2
0
5
1
7
1
2. Nama Lengkap
:
H
E
N
D
R
I
K
3. Tanggal Lahir/Umur
:
Tgl
1
2
4. Pekerjaan
:
WIRASAWASTA
5. Alamat
:
KP. CINISTI RT 01 RW 07
6. Kewarganegaraan
:
7. Kebangsaan
:
Bln
2 1
1
0
8
1
0
K
A
M
I
L
0
Th
1
Umur
4
0
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
1
BAYONGBONG
1. WNI
2. WNA
INDONESIA
PELAPOR 1. NIK
:
3
2
0
5
1
7
1
2. Nama Lengkap
:
H
E
N
D
R
I
K
3. Umur
:
4
0
4. Jenis Kelamin
:
1
5. Pekerjaan
:
WIRASAWASTA
6. Alamat
:
KP. CINISTI RT 01 RW 07
2
1
0
8
1
0
K
A
M
I
L
0
0
2
Tahun 1. Laki-laki
2. Perempuan
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
BAYONGBONG
SAKSI I
TANDA TANGAN
1. NIK
:
3
2
0
5
1
2. Nama Lengkap
:
A
G
U
3. Umur
:
3
3
4. Pekerjaan
:
PERANGKAT DESA
5. Alamat
:
KP. CINISTI RT 02 RW 07
S
7
2
8
0
8
8
R
A
H
M
A
T
8
0
0
0
6
Tahun TANDA TANGAN
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
BAYONGBONG
SAKSI II 1. NIK
:
3
2
0
2. Nama Lengkap
:
A
D
E
5
1
7
1
2
0
7
R
A
H
M
A
T
3. Umur
:
4
7
4. Pekerjaan
:
WIRASWASTA
5. Alamat
:
KP. LEGOK KONDANG RT 01/06
7
4
0
0
0
5
Tahun TANDA TANGAN
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
Mengetahui,
BAYONGBONG
Cinisti, 28 Juni 2021
an. Kepala Desa / Lurah
Pelapor
AGUS RAHMAT
HENDRIK KAMIL
PEMERINTAH KAB/KOTA
:
GARUT
Lembar 1
: UPTD/Instansi Pelaksana
KECAMATAN
:
BAYONGBONG
Ket
:
Lembar 2
: Untuk Yang Bersangkutan
DESA/KELURAHAN
:
CINISTI
Lembar 3
: Desa / Kelurahan
Kode Wilayah
:
Lembar 4
: Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN Nama Kepala Keluarga
:
Nomor Kartu Keluarga
:
BAYI 1. Nama
:
2. jenis Kelamin
:
1. Laki-laki
3. Tempat Dilahirkan
:
1. RS/RB
4. Tempat Kelahiran
:
5. Hari,Tgl. Lahir
:
6. Pukul
:
7. Jenis Kelahiran
:
8. Kelahiran ke
:
9. Penolong Kelahiran
:
10. Berat Bayi
:
11. Panjang Bayi
:
2. Perempuan 2. Puskesmas
Hari
3. Polindes 4. Rumah Tgl
1. Tunggal 2. Kembar 2 1
2
1. Dokter
3
Bln
3. Kembar 3 4
2. Bidan/Perawat
5. Lainnya Th
4. Kembar 4
5
6
3. Dukun
7
5. Lainnya 8
9
10
……….
4. Lainnya
Kg Cm
IBU 1. NIK
:
2. Nama Lengkap
:
3. Tanggal Lahir/Umur
:
4. Pekerjaan
:
5. Alamat
:
Tgl
Bln
Th
Umur
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
1
1. WNI
BAYONGBONG
6. Kewarganegaraan
:
2. WNA
7. Kebangsaan
:
INDONESIA
8. Tgl Pencatatan Perkawinan
:
Tgl
Bln
Th
Tgl
Bln
Th
AYAH 1. NIK
:
2. Nama Lengkap
:
3. Tanggal Lahir/Umur
:
4. Pekerjaan
:
5. Alamat
:
6. Kewarganegaraan
:
7. Kebangsaan
:
Umur
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
1
1. WNI
BAYONGBONG 2. WNA
INDONESIA
PELAPOR 1. NIK
:
2. Nama Lengkap
:
3. Umur
:
Tahun
4. Jenis Kelamin
:
1. Laki-laki
5. Pekerjaan
:
6. Alamat
:
2. Perempuan
BAYONGBONG
SAKSI I 1. NIK
:
2. Nama Lengkap
:
3. Umur
:
4. Pekerjaan
:
5. Alamat
:
Tahun TANDA TANGAN a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
BAYONGBONG
SAKSI II 1. NIK
:
2. Nama Lengkap
:
3. Umur
:
4. Pekerjaan
:
5. Alamat
:
Tahun TANDA TANGAN a. Desa/Kelurahan CINISTI
c. Kab/Kota
GARUT
b. Kecamatan
d. Propinsi
JAWA BARAT
Mengetahui,
BAYONGBONG
Cinisti,
2021
Kepala Desa / Lurah
Pelapor
_____________________
_____________________
