Form Resume ED (Excel) [PDF]

Citation preview

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN CATATAN MEDIS GAWAT DARURAT



IDENTITAS PASIEN Inisial Pasien Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Pendidikan No RM



: Tn. R : 61 Tahun : Laki-laki : Islam : Petani : SMP 00-01-84-17



Tanggal masuk RS Tanggal Pengkajian



: 28 januari 2022 : 28 januari 2022



Unit/Bagian Nama Dokter Nama Perawat



: Emergency : dr. Audy : Ns. Vicka Oky



TRIAGE TRIAGE 1



2



v



3



:



v



Sendiri



v Cara pasien datang



Dirujuk oleh …………………………….



:



TRAUMA



:



NON TRAUMA



Lain lain ………………………………



PENGKAJIAN PERAWAT v Auto Anamnese Allo Anamnese Diagnosa Medik saat masuk UGD: Nyeri akut abdominal Keluhan Utama: nyeri di bagian perut hingga punggung dan menjalar ke kedua pangkal paha



Riwayat alergi obat



:



v



Riwayat penyakit dahulu:



Tidak ada/ tidak tahu



Ada : ……………………..



Tidak ada/ tidak tahu



Riwayat berkunjung ke daerah endemis dalam 3 bulan terakhir : Kewaspadaan



:



Keadaan Umum



:



v



Standard Baik



v



Nama : ……………………………..Hubungan dengan pasien



v



Maag



v



Tidak



Ya, ke :……………………………………



Contact



Airborne



Sedang



Buruk



Droplet



I. PRIMARY SURVEY PENGKAJIAN A.



B.



C.



AIRWAY Hidung/mulut v Bebas Sputum Spasme Pangkal lidah jatuh Suara napas v Normal Tidak ada Ronchi BREATHING RR: 18 x/menit Apnea Retraksi dada Pernapasan dada Kusmaul Suara napas v Normal Tidak ada Ronchi Lain-lain: …………. CIRCULATION Pucat Perdarahan Luka Bakar Nadi : v Teraba Frekuensi : 110 x/mnt v Teratur TD: 150 / 80 mmHg, Capilary Refill: 3 detik Akral : v Hangat Turgor: v Normal Spo2 : 97%



MASALAH KEPERAWATAN



Tersumbat Adanya darah Adanya Benda asing



Bersihan jalan napas tidak efektif Aktual Resiko lainnya : ________________



Stridor Wheezing Lain-lain ………………………….



IMPLEMENTASI



Membuka/membersihkan jalan napas Melakukan hisap lendir (Suction) Memberikan posisi fowler/semi/miring Memasang oro/naso faringeal airway Melakukan jaw thrust/chin lip Mengajarkan teknik batuk efektif Meningkatkan intake cairan 2000-3000 c



Memonitor/obs: Frek, Irama & Kedalaman napa



v Teratur Tidak teratur Dispnea Bradipnea Pernapasan cuping hidung



Pola napas tidak efektif Memonitor/obs pengembangan & adanya Gg Pertukaran gas retraksi otot bantu napas Aktual Memberikan posisi fowler/semifowler bila tidak ada Resiko kontraindikasi lainnya : ________________ Kolaborasi Pemberian O2: 2 ml/menit Inhalasi Obat mukolitik Cek AGD v Darah perifer lengka Rontgen thorak



Takipnea



Cheyne stokes Vesikuler Stridor Wheezing



Sianosis Jumlah : …………… cc Grade: …….. Lokasi: ………



Luas: ….%



Tidak teraba



v v



Tidak teratur Suhu: 36,2 °Celcius Dingin Sedang



Edema Kurang



v Mengukur TTV Gangguan keseimbangan v Mengkaji kekuatan nadi perifer cairan dan elektrolit Mengkaji status dehidrasi: turgor kulit, mukosa bibir Gangguan perfusi Mengkaji intake-output & hitung balanc jaringan perifer Memberikan cairan peroral Gangguan cardiac output Memonitor CVP dan nilai elektrolit Aktual Kolaborasi: Resiko Pemberian O2: 2 l/mnt lainnya : ________________ Obat penghenti perdarahan Antiemetik Pemberian komponen darah Cek Darah Perifer Lengkap (DPL) & elektrolit



Memasang infus D5 %/24 jam Pemasangan condom catheter urin



D.



DISABILITY v



Tingkat kesadaran



GCS: ( E = 4 ; M= 6 ; V= 5 ) Pupil : Reaksi Cahaya v Isokor Miosis Muntah proyektil Riwayat kejang : Pada bagian : Fungsi bicara



v



Kekuatan otot: Ekstremitas atas Ekstremitas bawah: / Sensibilitas v Normal



CM Somnolen :



Apatis



Delirium Koma



Soporocoma



Gangguan perfusi jaringan serebral Peningkatan TIK



+/+ Anisokor Midriasis Ada Ada Umum Normal Afasia : :



Memberikan posisi elevasi kepala 15- 20 derajat Menganjurkan untuk menghindari mengedan



dan batuk Aktual v Memberikan posisi aman dan nyaman Resiko Kolaborasi lainnya : ________________ Memberikan O2: 2 l/mnt v Memasang infus Memasang NGT dan catheter urin Melakukan CT Scan & MRI



Diameter: 2 mm v v



Mengobservasi tingkat kesadaran Mengukur TTV, GCS



v



Tidak Ada Tidak Ada Lokal



Pelo Mulut mencong



5555 / 5555 5555 / 5555 Gangguan menelan makanan dan air



Ggn menelan



air II. SECONDARY SURVEY PENGKAJIAN 1



2



MASALAH KEPERAWATAN



Kepala v Simetris Asimetris Bengkak Depresi tulang tengkorak Echymosis Nyeri tekan Luka, ukuran:……………, Lokasi:………….



Kelainan bentuk tulang



Perdarahan



v



Nyeri Risiko Penurunan CO



Lain-lain: ………………



Nutrisi Kurang dari kebutuhan



Mata



v



Anemia Respon pupil: '+/+



v



Ananemia Isokor Midriasis



Ikterik Anisokor Miosis



Kebiruan (Lingkaran mata) Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:………….. Lain-lain : ………………………………….. 3



4



5



Telinga Cairan, Warna: ….., jumlah: ….. Benda asing, berupa:…….………… Hidung Cairan, Warna: ….., jumlah: ….. Benda asing, berupa:……….………



Berikan posisi kepala 25-30 derajat Ukur intake dan output cairan Kaji adanya nyeri dan skalanya Ajarkan napas dalam & batuk efektif Ajarkan teknik relaksasi Berikan kompres hangat / dingin Monitor BAB/BAK frek., konsistensi, war



v v v



lainnya : ________________ v



jumlah Anjurkan untuk meningkatkan intake cai dan nutrisi



Berikan informasi/pendidikan kesehatan Lecet/kemerahan/laserasi v



Lain-lain : Bersih, tidak ada laserasi



v



Nyeri tekan Distensi Vena Jugularis Kebiruan sekitar leher Lain-lain: normal , tidak ada nyeri



Dada/Paru v Simetris Asimetris Ekspansi dinding dada meningkat/turun Luka tusuk Luka sayat RR: 18 x/menit Penggunaan otot dinding dada Suara Jtg : Murmur Nyeri dada : Ada Skala Nyeri : Saat aktivitas : ….. Karakteristik nyeri spt terbakar spt tertimpa benda berat Abdomen Dinding abd:



Nyeri tekan Bising Usus



Lain-lain 8



Intoleransi aktivitas Kerusakan integritas kulit Resiko infeksi Kerusakan mobilitas fisik Resiko injury (jatuh) Gg suhu tubuh: hipotermi/hipertemi



Lecet/kemerahan/laserasi Lain-lain : telinga tampak bersih



Bengkak Ukuran: ….. , Lokasi: …...



v



Gallop Tidak ada Tanpa aktivitas : ….. Menjalar Lain-lain : …………………… (disertai keringat dingin)



7



Gg Eliminasi: BAB/BAK



Monitor/obs.TTV, kesadaran, karakteris Monitor frek., irama, kedalaman pernafs Kaji status hidrasi: turgor, mukosa bibir intake & output



Kolaborasi



Leher Penetrasi benda asing Deviasi trakea Bengkak Krepitiasi



6



v



RENCANA IMPLEMENTASI Mandiri v



Genetalia v Simetris Darah pd rektum



v



Simetris Laserasi/jejas/lecet Luka tusuk Ukuran : ……….. Distensi abdomen v v Ya Quadran : LLQ, RLQ : 11 x/mnt : abdomen teraba nyeri di quadran bagian bawah Asimetris Ada



v



Tidak simetris Perdarahan/bengkak Luka sayat Teraba keras & tegang Tidak Ada



Benjolan ukuran:……, lokasi: …… Tidak Ada



v



Pasang IVFD: Dextrose 5 %/ 24 jam Pasang Condom Catheter Pemberian O2 2 liter/menit Pemeriksaan Rontgen: Thorax AP Pemeriksaan Laboratorium:



CK-MB, Kolesterol, APTT, Asam urat Pemberian Transfusi darah Pemberian terapi farmaka: Antikoagulan (Aspilet & Plavix); Analgeti (Pethidine); Antithrombin (Heparin) Pasang NGT/OFA Lakukan EKG



BAB : 1 x/hari Warna: kuning kecoklatan Jumlah : ….... Cc (tdk terkaji) Nyeri tekan Ya v Tidak Ada Skala Nyeri :Lain-lain : pasien tidak punya keluhan dengan masalah pencernaan 9 Ekstrimitas Kelainan bentuk Perdarahan Bengkak Jejas/luka/laserasi, Ukuran: ….., Lokasi: Jari-jari hilang v Keterbatasan gerak Lain-lain : fungsi ekstremitas baik Fraktur, Lokasi:…… Kaku sendi Nyeri tekan Ya v Tidak Ada Skala Nyeri : 6/2 Lokasi : pangkal paha Lain-lain : pasien merasakan di bagian pangkal paha 10 Kulit Ada luka Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:……. Echymosis Ptechie Gatal-gatal/pruritus Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:…………… Skala Nyeri : Lokasi : …….. Lain-lain : permukaan kulit pasien tidak terdapat luka PENGKAJIAN NYERI Nyeri Skala Kategori



Tidak



v



Ya, Lokasi : abdomen dan punggung



Ringan



v



Sedang



06-Feb Berat



RESIKO JATUH Kondisi yang memerlukan perhatian khusus terkait resiko jatuh (Khusus triage 2 dan 3) Pasien yang akan menjalani prosedur yang menggunakan sedasi Pasien dengan keterbatasan fisik Pasien dengan alat bantu gerak v Pasien dengan gangguan keseimbangan Pasien puasa yang akan menjalani pemeriksaan radiologi atau laboratorium PROGRAM PENGOBATAN Tanggal



Jam



Nama Obat



Cara pemberian



Paraf Dokter



Date



Time



Drugs



Route



22/01/2022



23.10



Sanmol 1 gr



22/01/2022



23.00



Omeprazole 40 mg



22/01/2022



23.05



Ketorolac 30 mg



Paraf Dokter



Doc Sign



Tanggal Date



Jam Time



Paraf Initials



IV



dr.Audy



28-01-22



23.10



T



Ttd



IV



dr.Audy



28-01-22



23.00



T



Ttd



IV



dr.Audy



28-01-22



23.05



T



Ttd



OBSERVASI No



Waktu



TD



Nadi



RR



Suhu



1



22.15



150/80 mmHg



110 x/mnt



18 x/mnt



37,2 °C



2



23.50



118/75 mmHg



90 x/mnt



20 x/mnt



36,2 °C



Oral



Intake Parentral



Lain-lain



300 mL



-



Sanmol 100 mL



-



NaCl 100 mL



200 ml TOTAL INTAKE = 700 cc



Balance Cairan= Total Intake - (Urin + IWL) = + 372 cc



PEMERIKSAAN PENUNJANG



B.



LABORATORIUM v DPL : Hb: 11,3 g/dL, HT:38 %, Trombosit: 203.000 /mcL, Leukosit: 8,5 /mcL KIMIA : pasien tidak dilakukan pemeriksaan kimia darah ELEKTROLIT: pasien tidak dilakukan pemeriksaan kadar elektrolit AGD: pasien tidak dilakukan pemeriksaan AGD RONTGEN Thoraks : pasien tidak dilakukan pemeriksaan rontgen thorax CT-Scan: -



BAK



Output Muntah



300 mL TOTAL OUTPUT = 300 cc



-



C.



EKG: Tidak dilakukan pemeriksaan EKG



D.



KONSUL: Dokter jaga ED untuk mengatasi keluhan nyeri, rencana USG abdomen



022 022



y



MA



RAUMA



: …………………………………..



IMPLEMENTASI



sihkan jalan napas dir (Suction) owler/semi/miring o faringeal airway st/chin lip batuk efektif e cairan 2000-3000 cc



ama & Kedalaman napas



mbangan & adanya



pas



emifowler bila tidak ada



/menit Obat mukolitik Darah perifer lengkap



nadi perifer



urgor kulit, mukosa bibir



put & hitung balance peroral nilai elektrolit



mnt darahan



en darah



ap (DPL) & elektrolit



%/24 jam m catheter urin



kat kesadaran



asi kepala 15- 20 derajat



nghindari mengedan



aman dan nyaman



/mnt



catheter urin & MRI



IMPLEMENTASI



esadaran, karakteristik nyeri , kedalaman pernafsn urgor, mukosa bibir



a 25-30 derajat put cairan n skalanya m & batuk efektif sasi ngat / dingin ek., konsistensi, warna dan



ingkatkan intake cairan



endidikan kesehatan



se 5 %/ 24 jam heter r/menit n: Thorax AP torium:



APTT, Asam urat darah rmaka: t & Plavix); Analgetika ombin (Heparin)



Farmasi Pharmacy Ttd Ttd Ttd



Output Muntah



00 cc



Lain-lain



-



-



-



-