Form SPPD Excel - Enum [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP



KEMETERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA



Lembar ke Kode No. Nomor.



: : : TU.01.04/ I /



/2020



DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)



1



Pejabat Pembuat Komitmen



Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan



2



Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas



NIP.



3



a. Pangkat dan Golongan



a.



b. Jabatan/Instansi



b.



c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas



c. C



4



Maksud Perjalanan Dinas



5



Alat angkutan yang dipergunakan



6



a. Tempat berangkat



a.



b. Tempat tujuan



b.



7



a. Lamanya perjalanan dinas b. Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru *)



a. b. c.



8



Pengikut : 1 2 3



9



Pembebanan Anggaran :



Nama



a. Instansi b. Akun



10



Keterangan lain-lain



*) Coret yang tidak perlu



Pelaksanaan Studi Kualitas Air Minum Rumah Tangga (IKL dan Pengambilan Sampel Air Minum)



Tanggal Lahir



Keterangan



a. Direktorat Kesehatan Lingkungan b. 5834.504.001.051.C.524111



ST No. Tanggal



Dikeluarkan di Tanggal



KL.01.04/1/



: Jakarta :



Pejabat Pembuat Komitmen, Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan



dr. Lora Agustina, MKM



/2020 2020



NIP. 198108012010122002



I



II.



Tiba di Pada tanggal Kepala



III.



Tiba di. Pada tanggal Kepala



IV.



Tiba di. Pada tanggal Kepala



V.



VI.



: : :



Berangkat dari : (tempat kedudukan) Ke : Pada tanggal :



Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala



: : : :



: : :



Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala



: : : :



: :



Berangkat dari Ke Pada tanggal Kepala



: : : :



( ........................................................... ) NIP.



( ........................................................... ) NIP.



Tiba di. Pada tanggal Kepala



Berangkat dari : Ke : Pada tanggal :



: : :



( ........................................................... ) NIP.



( ........................................................... ) NIP.



Tiba di. : Jakarta (Tempat kedudukan) Pada tanggal : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan



Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat singkatnya.



dr. Lora Agustina, MKM NIP. 198108012010122002



dr. Lora Agustina, MKM NIP. 198108012010122002



Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan



VII. Catatan lain-lain :



VIII. PERHATIAN : Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas. Para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.