Form Apotek 2022 Oss Rba [PDF]

Citation preview

Perihal



:



Permohonan Izin Apotik



Kepada Yth.



Baru / Perpanjangan Kepala Dinas PM dan PTSP Kabupaten Nganjuk Di NGANJUK Bersama ini kami mengajukan perrnohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data – data sebagai berikut : 1.



2.



Nama Pemohon



:



Nomor STRA



:



Nomor SIPA



:



Nomor KTP



:



Alamat



:



Nomor Tlp/HP



:



Nama Apotek



:



Alamat Lama



:



Alamat Baru



:



Nomor Tlp/HP



:



Bersama permohonan ini kami lampirkan



:



1. Surat permohonan dari pelaku usaha Apoteker (untuk perseorangan) atau pimpinan PT/Yayasan/Koperasi (untuk nonperseorangan) 2. Surat perjanjian kerjasama dengan Apoteker yang disahkan oleh notaris (untuk pelaku usaha Apotek nonperseorangan) 3. Dokumen SPPL 4. Seluruh dokumen yang mengalami perubahan (untuk permohonan perubahan izin) 5. Dokumen izin yang masih berlaku (untuk perpanjangan izin) 6. Self-assessment penyelenggaraan Apotek melalui aplikasi SIMONA (simona.kemkes.go.id) (untuk perpanjangan dan perubahan izin) 7. Pelaporan terakhir (untuk perpanjangan dan perubahan izin) 8. Surat pernyataan komitmen untuk melaksanakan registrasi apotek di aplikasi SIPNAP (sipnap.kemkes.go.id) 9. Informasi geotag Apotek 10. Informasi terkait lokasi apotek (misalnya di pusat perbelanjaan, apartemen, perumahan) 11. Informasi bahwa Apotek tidak berada di dalam lingkungan Rumah Sakit 12. Denah bangunan yang menginformasikan pembagian ruang dan ukuran ruang apotek 13. Data sarana, prasarana dan peralatan 14. Foto Papan nama Apotek dan posisi pemasangannya. 15. Foto Papan nama praktik Apoteker dan posisi pemasangannya.



16. Struktur Organisasi SDM yang ditetapkan oleh penanggung jawab Apotek, memuat paling sedikit terdiri dari: 1) Informasi tentang SDM Apotek, meliputi: a. Apoteker penanggung jawab b. Direktur (untuk pelaku usaha non perseorangan) c. Apoteker lain dan/atau TTK, asisten tenaga kefarmasian dan/atau tenaga administrasi jika ada 2) Tugas pokok dan fungsi masing-masing SDM Apotek. 17. Data Apoteker penanggung jawab WNI (KTP, STRA, dan SIPA 18. Informasi paling sedikit 2 (dua) orang Apoteker untuk Apotek yang membuka layanan 24 jam 19. Surat Izin Praktik untuk seluruh Seluruh Apoteker dan/atau TTK yang bekerja di Apotek. Demikian pernohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/ibu kami sampaikan terima kasih. Nganjuk, PEMOHON



Materai 10.000