Form Asesmen Pra Anastesi [PDF]

Citation preview

Logo Rumah sakit



Nama



: ..........................................



TanggalLahir : .....................( No. RM



thn) L / P



: ..........................................



ASSESMEN PRA SEDASI/ANASTESI DIISI : OLEH PASIEN Umur________ Golongan Darah :



Jenis Kelamin L Rh :



P



KEBIASAAN Merokok Y T Sebanyak: _________ Alkohol: Y T Sebanyak: _________



Menikah :YT Hb : Kopi/teh/soda: YT Olahraga rutin:



Pekerjaan: ________ Ht :



YT



Sebanyak : __________ Sebanyak : __________



PENGOBATAN: Sebutkan dosis atau jumlah pil per hari Obat resep : _______________________________ Obat bebas (Vitamin, herbal) : _______________________ PenggunaanAspirinrutin :YT Dosis dan frekuensi: _______________________________ Obat Anti sakit :YT Dosis dan frekuensi: _______________________________ Injeksisteroidtahun-tahunterakhir: YT Tanggal dan lokasiinjeksi: __________________________ Alergiobat : YT Daftarobat dan tipe reaksi: __________________________ Alergilateks. YT AlergiplesterYT Alergimakanan: YT RIWAYAT KELUARGA:Apakahkeluargamendapatpermasalahanseperti di bawahini Perdarahan yang tidak normal :YT Seranganjantung :YT Pembekuandarahtidak normal :YT Hipertensi :YT Permasalahandalampembiusan :YT Tuberkulosis : YT Operasi jantung koroner : YT Penyakit berat lainnya :YT Diabetes :YT Jelaskan penyakit keluarga apa bila dijawab “Ya” KOMUNIKASI Bahasa Gangguan Penglihatan/Buta GangguanPendengaran/Tuli GangguanBicara YT



IndonesiaLainnya: ………………….. YT YT



RIWAYAT PENYAKIT PASIEN:Apakahpasienpernahmenderitapenyakit di bawahini? Perdarahan yang tidak normal :YT Seranganjantung/Nyeri dada : YT Pembekuandarahtidak normal :YT Hepatitis/sakitkuning : YT Sakitmaag :YT Hipertensi : YT Anemia : YT Sumbatan jalan nafas saat Sesaknapas :YT Tidur/Mengorok :YT Asma :YT Penyakitberatlainnya : YT Diabetes :YT Pingsan :YT Jelaskanpenyakit yang dijawab “Ya” : Apakahpasienpernahmendapatkantranfusidarah? YT Bila ya, tahunberapa? __ Apakahpasienpernahdiperiksauntuk diagnosis HIV? YT Bila ya, tahunberapa? __ Hasilpemeriksaan HIV : PositifNegatif Apakahpasienmemakai : Lensakontak :Y T Kacamata: Y T Alatbantudengar:Y TGigi palsu: YT Riwayat operasi, tahun dan jenis operasi: Jenis anestesi yang digunakan dan sebutkan komplikasi/reaksi yang dialami:  Anestesia local-komplikasi/reaksi:  Anestesia regional-komplikasi/reaksi:  Anestesiaumum-komplikasi/reaksi Tanggal terakhir kali periksa kesehatan ke dokter: _____________________ dimana ____________________ Untuk penyakit gangguan apa: KHUSUS PASIEN PEREMPUAN: Jumlah kehamilan: Jumlah anak:



Menstruasi terakhir: Tanggal



Menyusui YT : __________________/ Jam________



(



)



DIISI : OLEH DOKTER KAJIAN SISTEM Hilangnya gigi Masalahmobilisasileher Leherpendek Batuk Sesaknafas Barusajamenderitainfeksi salurannafasatas Periodemenstruasitidak normal Stroke Keterangan



: YT : YT : YT : YT : YT : YT : : Y T :Y T :



Sakit dada Denyutjantungtidak normal Muntah Susahkencing Kejang Sedanghamil Pingsan :



Obesitas



: : : : : : : Y



YT YT YT YT YT YT Y T T



KEADAAN UMUM Kesadaran: ______ Evaluasi Jalan Nafas - Bebas - Protusi Mandibula - Buka Mulut - Jarak Mentohyoid - Jarak Hyothyroid - Leher - Mallampathy - Gigi Palsu - Sulit Ventilasi Keterangan



Visus: ____



: Y T : Y T : Normal Tidak (............. cm) : Normal : Tidak (............. cm) : Normal Tidak (............. cm) : PendekTidak : I II III : YT : Y T :



IV



PEMERIKSAAN FISIK Tinggi Badan: _____cm Berat Badan _____kg Paru-paru : Jantung : Abdomen : Ekstrimitas : Neurologi (biladapatdiperiksa) : Keterangan :



TD: _____



Nadi: _____



Suhu: _____



LABORATORIUM (bila tersedia) PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hematologi Hb : ______ Ht : ______



Leukosit : ______ Trombosit : ______



PTT : ______ APTT : ______



Serum Elektrolit Ca : ______



Na : ______



K : ______



SGOT / SGPT : ______ Albumin : ______



Fungsi Hati Bill Direct : ______ HbsAg : ______ Bill Indirect : ______



Cl :______



Fungsi Ginjal Ur : ______



Cr : ______ Endokrin



GDS : ______ GDP : ______ GD 2 Jam PP : ______



T3 T4 TSH



: ______ : ______ : ______



AGDA PH : ______



PCO2 : ______



PO2 : ______



BE : ______



SaO2 : ______



PEMERIKSAAN PENUNJANG EKG X-RAY CT-SCAN FAAL PARU LAIN – LAIN



: ______ : ______ : ______ : ______ : ______



KESIMPULAN ASSEMENT PRASEDASI / ANESTESI I.



DIAGNOSIS :



II.



Klasifikasi berdasarkan ASA (* lingkari salah satu) : 1. 2. 3. 4.



III.



ASA 1 Pasien normal yang sehat ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan ASA 3 Pasiendenganpenyakitsistemikberat ASA 4 Pasiendenganpenyakitsistemikberat yang mengancamnyawa



PENYULIT :



RENCANA SEDASI / ANESTESI I. Anastesi AnestesiUmum : Regional Anestesi:



IntravenaSungkupMukaLaringeal Mask Airway PipaEndotrakeal Tube Spinal Anestesi Blok



Epidural



Combinasi Spinal Epidural



Peripheral Nerve Block



AnestesiUmum + Regional Anestesi



II. Sedasi -TIVA



Propofol Lain-lain



Ketamin



- INHALASI



Halothane Isaflurane Desflurane



Enfurane Sevoflurane



Puasa mulai Rencana tiba di OK Rencana operasi



: : :



Jam ____________ Jam ____________ Jam ____________



Tanggal____________ Tanggal____________ Tanggal____________



Diperiksa Oleh Tanggal / Jam



:______________________ : ______________________



(Dr.______________________)