Form Asesmen Terintegrasi Direktorat Jenderal Rehabilitasi Sosial [PDF]

Citation preview

FORM ASESMEN TERINTEGRASI DIREKTORAT JENDERAL REHABILITASI SOSIAL



Nomor Kuesioner



__



No Urutan Satker



13 . _ _ _ _ . ____________ Tahun Nomor Urut



A. ASESMEN CEPAT (RAPID ASSESSMENT) 1



Tanggal/Bulan/Tahun Assesmen



2



Nama Petugas Assesmen



3



Unit Kerja Petugas Assesmen (nama sentra terpadu/ sentra)



PROFILE LENGKAP PPKS ALAMAT SESUAI KTP 4



Provinsi



Kalimantan Barat



5



Kabupaten/Kota



Ketapang



6



Kecamatan



Muara Pawan



7



Desa/Kelurahan



Tempurukan



8



Dusun, RT/ RW



RT 08 / RW 02



9



Alamat Lengkap (Nama Jalan & No Rumah)



Jl. Ketapang - Siduk



ALAMAT SESUAI DOMISILI 10



Provinsi



Kalimantan Barat



11



Kabupaten/Kota



Ketapang



12



Kecamatan



Muara Pawan



13



Desa/Kelurahan



Tempurukan



14



Dusun, RT/ RW



RT 08 / RW 02



15



Alamat Lengkap (Nama Jalan & No Rumah)



Jl. Ketapang - Siduk



IDENTITAS PPKS 16



Nama Lengkap



Filia Athifah



17



Tempat Lahir



Ketapang



18



Tanggal/bln/th Lahir



14/02/2012



19



Jenis Kelamin



Perempuan



20



Asal Daerah



Ketapang



21



Suku



22



Agama



23



NIK **



6104185402120002



24



Nomor Kartu Keluarga **



6104180903120001



25



Nomor Akta Lahir **



-



26



Apakah sudah masuk DTKS?



27



Bantuan yang diterima saat ini



28



Pendidikan Terakhir



29



Status Kawin



Melayu Islam



1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 3. 4. 5. 6. 7. 1. 2. 3. 4.



Belum Sudah Belum Menerima Bantuan √ PKH Sembako KIS PBI JK KIP Prokus Lainnya …………… Tidak Sekolah Belum Sekolah SD √ SMP SMA Perguruan Tinggi Belum Kawin √ Kawin Cerai Hidup Cerai Mati



** Perlu melampirkan foto/ dokumen



**Foto PPKS dapat dilakukan dengan Closeup PROFIL PENGAMPU PPKS 30



Nama Lengkap



Zulkipli



31



Nomor Hp/ Telepon



-



32



Hubungan dengan PPKS



33



Tempat Lahir



1. 2. 3. 4. 5. 6.



Ayah √ Ibu Kakek Nenek Saudara Kandung Lainnya



ketapang



34 35



Tanggal/bulan/tahun Lahir Jenis Kelamin



14/08/1983 1. 2.



Laki-laki √ Perempuan



36



Asal Daerah



Ketapang



37



Suku



Melayu



Agama 38



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Islam √ Kristen Katolik Hindu Budha Konghuchu Lainnya …



39



NIK **



6104181408830003



40



Nomor KK **



6104180903120001



41



Apakah sudah masuk DTKS?



42



Bantuan yang diterima saat ini



Pendidikan terakhir 43



Status Kawin 44 45



46



0. Belum 1. Sudah 1. Belum Menerima Bantuan √ 2. PKH 3. Sembako 4. KIS PBI JK 5. KIP 6. Prokus 7. Lainnya …………… 1. Tidak Sekolah 2. Belum Sekolah 3. SD 4. SMP 5. SMA √ 6. Perguruan Tinggi 1. Belum Kawin 2. Kawin √ 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati



Pekerjaan



Penghasilan per Bulan



1. 2. 3. 4. 5.



< Rp500.000,Rp500.000,- - < Rp1.500.000,Rp1.500.000,- - < Rp2.500.000,- √ Rp2.500.000,- - < Rp3.500.000,>= Rp3.500.000,-



KONDISI PPKS



47



Kategori PPKS



1. Anak √ 2. Lansia 3. Disabilitas 4. Korban Bencana dan Kedaruratan Jika Kategori Disabilitas



1.



48



49 50



Ragam Penyandang Disabilitas



Fisik (terganggunya fungsi gerak) a. amputasi, lumpuh layuh atau kaku, b. paraplegi, cerebal palsy (CP), c. akibat stroke, d. akibat kusta dan e. dwarfisme(Kerdil). 2. Intelektual (terganggunya fungsi pikir karena tingkat kecerdasan dibawah rata-rata) a. lambat belajar



b. disabilitas grahita c. down syndrom. 3. Mental (terganggunya fungsi pikir, emosi, dan perilaku) a. skizofrenia b. bipolar c. depresi d. anxietas e. gangguan kepribadian f. autis g. hiperakif 4. Sensorik (terganggunya salah satu fungsi dari panca indera) a. disabilitas netra, b. disabilitas rungu, c. disabilitas wicara. 5. Ganda/ Multi (Penyandang Disabilitas yang mempunyai dua atau lebih ragam disabilitas, antara lain disabilitas runguwicara dan disabilitas netra-tuli) Sebutkan …………… 1) Ringan 2) Sedang Tingkatan Disabilitas 3) Berat Apakah sudah memiliki kartu penyandang 1) Ya Disabilitas? 2) Tidak Jika Kategori Anak 1.



2. 3. 4. Ragam Anak : 51



5. 6. 7. 8. 9.



Anak dalam situasi darurat, meliputi: a. anak yang menjadi pengungsi, b. anak korban kerusuhan, c. anak korban bencana alam dan d. anak dalam situasi konflik bersenjata Anak yang berhadapan dengan hukum; Anak dari kelompok minoritas dan terisolasi; Anak yang dieksploitasi secara ekonomi dan/atau seksual; Anak yang menjadi korban penyalahgunaan narkotika, alkohol, psikotropika, dan zat adiktif lainnya; Anak yang menjadi korban pornografi; Anak dengan HIV/AIDS; Anak korban penculikan, penjualan,dan/atau perdagangan; Anak korban Kekerasan fisik dan/atau psikis;



10. 11. 12. 13. 14. 15.



Anak korban kejahatan seksual; Anak korban jaringan terorisme; Anak Penyandang Disabilitas; Anak korban perlakuan salah dan penelantaran; Anak dengan perilaku sosial menyimpang; dan Anak yang menjadi korban stigmatisasi dari pelabelan terkait dengan kondisi Orang Tuanya. Jika Kategori Korban Bencana dan Kedaruratan 1. 2. 3. 4. 5.



Tuna Susila Gelandangan Pengemis Pemulung Kelompok Minoritas



6.



12. 13. 14.



Bekas Warga Binaan Lembaga Pemasyarakatan (BWBLP) Orang dengan HIV/AIDS (ODHA) Korban Penyalahgunaan NAPZA Korban trafficking Korban tindak kekerasan Pekerja Migran Indonesia Bermasalah Sosial (PMBS) (PMIB) Perempuan rawan sosial ekonomi Korban bencana alam Korban bencana sosial



53



Jika termasuk dalam kategori Lansia atau Disabilitas, apakah membutuhkan bantuan dalam aktifitas sehari – hari (Activity Daily Living)?



1. 2.



Ya Tidak



54



Kondisi Fisik PPKS



1. 2.



Sehat Sakit



52



Ragam Korban Bencana dan Kedaruratan :



7. 8. 9. 10. 11.



56



Jelaskan Kondisi Fisik (Penjelasan terkait kondisi kesehatan, kemampuan mobilitas, dst) Kondisi Psikologis PPKS



57



Kondisi sosial PPKS



58



Kondisi Mental Spiritual



59



Kondisi Keluarga



55



KONDISI SOSIAL EKONOMI 60



Apakah Kepala Keluarga Bekerja?



61



Pekerjaan



62



Penghasilan Keluarga per Bulan



63



Jumlah Tanggungan



64



Apakah pernah tidak makan dalam sehari?



0. 1.



Tidak Iya



6. < Rp500.000,7. Rp500.000,- - < Rp1.500.000,8. Rp1.500.000,- - < Rp2.500.000,9. Rp2.500.000,- - < Rp3.500.000,>= Rp3.500.000,-



2 1. 2. 3.



Tidak Pernah khawatir tidak makan Pernah tidak makan



65



Pengeluaran Pangan per Bulan



Rp - < Rp2.500.000,-



66



Pengeluaran Total per Bulan



Rp -



67



Apakah ada pengeluaran pakaian, dalam 0. Tidak setahun. 1. Ya KONDISI TEMPAT TINGGAL



68



Tempat Tinggal saat ini



69



Jika milik sendiri; bukti kepemilikan tanah



70



Tinggal Bersama



71



Luas Tempat Tinggal



72



Kondisi Bangunan



73



Atap Tempat Tinggal



74



Lantai Tempat Tinggal



75



Dinding Tempat Tinggal



76



Apakah memiliki jamban/ MCK?



77



Sumber Penerangan



78



Sumber Air Bersih



1. 2. 3. 4. 5. 1) 2) 3) 1.



Milik Sendiri Sewa Menumpang



2. 3. 4.



Keluarga Inti Keluarga Besar Lainnya ………………………….. m2



1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.



Permanen Semi Permanen Lainnya Seng Genteng Asbes



Lembaga Telantar/Menggelandang Sertifikat Hak Milik Hak Guna Bangunan Girik Sendiri



Lainnya …………………………. tanah Ubin Kayu Kayu Bambu Seng Kawat Batu Bata Tidak Ya Bukan Listrik Listrik 450 VA Listrik 900 VA Lainnya … PDAM Mata Air Sumur Lainnya …………………………



*) Catatan Tambahan Ex : Peralatan Rumah Kendaraan yang dimiliki Gambaran Demografi Bukti Dukung dengan melampirkan Foto B. PERMASALAHAN, POTENSI & RENCANA INTERVENSI P PKS



79



Permasalahan (Gambaran Kasus)



80



Pelayanan yang pernah diterima



81 82



Potensi Diri (Minat Bakat, Keterampilan, Motivasi, Hasil Test IQ) Potensi Sumber (Organisasi, Lingkungan, Pendidikan, Ekonomi, Keagamaan, Alam)



83



Komponen Layanan Yang Dibutuhkan



84



Uraian Komponen Layanan :



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak Perawatan Dan Pengasuhan Sosial Dukungan Keluarga Terapi (Fisik, Psikososial, Mental Spiritual)



1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak Perawatan Dan Pengasuhan Sosial Dukungan Keluarga Terapi (Fisik, Psikososial, Mental Spiritual)



Pelatihan Vokasional Pembinaan Kewirausahaan Bantuan dan Asistensi Sosial Dukungan Aksesibilitas



1. Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak (sandang, pangan,)



2. Perawatan Dan Pengasuhan Sosial 3. Dukungan Keluarga



4. Terapi (Fisik, Spiritual)



Psikososial,



5. Pelatihan Vokasional Kewirausahaan



Mental



Pembinaan



6. Bantuan dan Asistensi Sosial



7. Dukungan Aksesibilitas 85 C.



Pihak yang terlibat dalam rencana intervensi INTERVENSI PPKS



86



Komponen Layanan Yang diberikan



87



Uraian Komponen Layanan : 8. Pemenuhan Kebutuhan Hidup Layak (sandang, pangan,)



Pelatihan Vokasional Pembinaan Kewirausahaan Bantuan dan Asistensi Sosial Dukungan Aksesibilitas



9. Perawatan Dan Pengasuhan Sosial 10. Dukungan Keluarga



11. Terapi (Fisik, Spiritual)



Psikososial,



12. Pelatihan Vokasional Kewirausahaan



Mental



Pembinaan



13. Bantuan dan Asistensi Sosial



14. Dukungan Aksesibilitas 88



Jumlah Total Bantuan (Rp)



89



Waktu Pemberian Layanan (Tanggal/ Bulan/ Tahun)



90



Pihak yang terlibat dalam intervensi



D. RENCANA INTERVENSI LANJUTAN (Komplementaritas) 1. 2.



91



Bentuk Layanan (bisa lebih dari 1)



Program Kewirausahaan Program Perbaikan Rumah melalui Rumah Usaha Sederhana 3. Program Keluarga Harapan 4. Bantuan dari Dana Hibah 5. Pemberian Alat Bantu 6. Pelatihan Keterampilan Kerja 7. Lainnya …… KESIMPULAN/RESUME KASUS



Rekomendasi/Catatan Petugas : ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………



……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………



Petugas



( ………………………………. )