7 0 99 KB
RM. PEMERINTAH KOTA BATAM BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM JL. R. Soeprapto Blok D1-9 Batu Aji, Phone : (0778) 364446, Fax 361363
ASESMEN REHABILITASI MEDIK
Ruangan :
Tanggal :
Dokter yang memeriksa
No. RM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir
: : : :
(Mohon Diisi atau stiker bila ada)
Jam :
: ………………………………………………………………………………………………….
ANAMNESA 1. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. Riwayat Penyakit dahulu : Hipertensi DM PJK Asma Stroke Liver Ginjal TB Paru lainnya …………………………………… 4. Riwayat pengobatan ( termasuk obat yang sedang dikonsumsi) : Nama Obat DosisWaktu Penggunaan 1. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. 2. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. 3. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi kencing manis Jantung Asma Lainnya……………………… 6. Diagnosa Klinis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 7. Diagnosa Fungsional : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. DAFTAR MASALAH KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI RI (Mobilisasi) R2 (ADL) R3 (Komunikasi) R4 (Psikologis) R5 (Sosio Ekonomi) R6 (Vokasional) R7 (Lain-lain) Regio
Siku
Pergelangan tangan
Gerakan
ROM (aktif/pasif)
PIP DIP
Otot
Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Fleksi Ekstensi Deviasi radialis Deviasi ulnaris Fleksi Ekstensi Abduksi Aduksi Fleksi Ekstensi Fleksi Ekstensi
MMT
Fleksor Ekstensor Pronator Supinator Fleksor Ekstensor Deviator radialis Deviator ulnaris 1
Jari tangan : MCP
Kekuatan Otot
Pergerakan Sendi
2
3
4
5
1 Fleksor Ekstensor Abductor Aduktor Fleksor Ekstensor Fleksor Ekstensor
2
3
4
5
Fleksi Ekstensi Abduksi Aduksi Rotasi-internal Rotasi-eksternal Fleksi Ekstensi Inversi Eversi Fleksi dorsalis Fleksi plantaris
Paha
Lutut Pergelangan kaki
Jari kaki : MCP
Fleksor Ekstensor Abductor Aduktor Rotator-internal Rotaror-eksternal Fleksor Ekstensor Invertor Evertor Fleksor dorsalis Fleksor plantaris 1
Fleksi Ekstensi Fleksi Ekstensi Fleksor Ekstensor
PIP DIP
2
3
4
5
1
Fleksor Ekstensor Fleksor Ekstensor Fleksor Ekstensor
2
3
4
STATUS LOKALIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG EMG-NCV Biofeedback Radiologi……………………………………………………
Laboratorium ……………………………………………………………. Pemeriksaan KFR lain
PERENCANAAN Medik Bedah Kedokteran Fisik &Rehabilitasi PDx : PTx R1
R2 R3 R4 R5 R6
Dokter KFR
FT
OT
ST
OP
PSM
Psi
5
R7
PMx PEx TINDAK LANJUT PROGRAM KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI
Nama dan Tanda Tangan Dokter
(…………………………………..)