Form Asesmen Rehabilitasi Medik [PDF]

Citation preview

RM. PEMERINTAH KOTA BATAM BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RUMAH SAKIT UMUM DAERAH EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM JL. R. Soeprapto Blok D1-9 Batu Aji, Phone : (0778) 364446, Fax 361363



ASESMEN REHABILITASI MEDIK



Ruangan :



Tanggal :



Dokter yang memeriksa



No. RM Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir



: : : :



(Mohon Diisi atau stiker bila ada)



Jam :



: ………………………………………………………………………………………………….



ANAMNESA 1. Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Riwayat Penyakit Sekarang : ………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 3. Riwayat Penyakit dahulu : Hipertensi DM PJK Asma Stroke Liver Ginjal TB Paru lainnya …………………………………… 4. Riwayat pengobatan ( termasuk obat yang sedang dikonsumsi) : Nama Obat DosisWaktu Penggunaan 1. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. 2. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. 3. ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi kencing manis Jantung Asma Lainnya……………………… 6. Diagnosa Klinis : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. 7. Diagnosa Fungsional : ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. DAFTAR MASALAH KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI RI (Mobilisasi) R2 (ADL) R3 (Komunikasi) R4 (Psikologis) R5 (Sosio Ekonomi) R6 (Vokasional) R7 (Lain-lain) Regio



Siku



Pergelangan tangan



Gerakan



ROM (aktif/pasif)



PIP DIP



Otot



Fleksi Ekstensi Pronasi Supinasi Fleksi Ekstensi Deviasi radialis Deviasi ulnaris Fleksi Ekstensi Abduksi Aduksi Fleksi Ekstensi Fleksi Ekstensi



MMT



Fleksor Ekstensor Pronator Supinator Fleksor Ekstensor Deviator radialis Deviator ulnaris 1



Jari tangan : MCP



Kekuatan Otot



Pergerakan Sendi



2



3



4



5



1 Fleksor Ekstensor Abductor Aduktor Fleksor Ekstensor Fleksor Ekstensor



2



3



4



5



Fleksi Ekstensi Abduksi Aduksi Rotasi-internal Rotasi-eksternal Fleksi Ekstensi Inversi Eversi Fleksi dorsalis Fleksi plantaris



Paha



Lutut Pergelangan kaki



Jari kaki : MCP



Fleksor Ekstensor Abductor Aduktor Rotator-internal Rotaror-eksternal Fleksor Ekstensor Invertor Evertor Fleksor dorsalis Fleksor plantaris 1



Fleksi Ekstensi Fleksi Ekstensi Fleksor Ekstensor



PIP DIP



2



3



4



5



1



Fleksor Ekstensor Fleksor Ekstensor Fleksor Ekstensor



2



3



4



STATUS LOKALIS



PEMERIKSAAN PENUNJANG EMG-NCV Biofeedback Radiologi……………………………………………………



Laboratorium ……………………………………………………………. Pemeriksaan KFR lain



PERENCANAAN Medik Bedah Kedokteran Fisik &Rehabilitasi PDx : PTx R1



R2 R3 R4 R5 R6



Dokter KFR



FT



OT



ST



OP



PSM



Psi



5



R7



PMx PEx TINDAK LANJUT PROGRAM KEDOKTERAN FISIK & REHABILITASI



Nama dan Tanda Tangan Dokter



(…………………………………..)