Form Asesment Pra Bedah [PDF]

Citation preview

No. RM Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir



: : :L/P :



(Tempelkan stiker pasien jika



Diagnosa



:



TB / BB



:



Dokter Operator



:



Cm /



Kg



Rencana Operasi :



:



Tanggal



:



Jam :



VERIFIKASI PRABEDAH : Anamnesis (Subjektif)



Berkas rekam medis terkait Asesmen prabedah dan penandaan Luka Operasi Informed consent bedah Informed consent anestesi Edukasi anestesi Hasil lab yang sudah terverifikasi Lab



Pemeriksaan Fisik (Objektif)



Hb :



HT:



Leukosit: EKG



Trombosit:



BT:



CT:



HBSAG:



:



Rontgen : Lain-lain :



Darah / alat khusus yang diperlukan : Diagnosa Prabedah



Obat-obat pasien yang dibawa



:



Rencana Tindakan Pembedahan



:



Estimasi Waktu Yang Dibutuhkan



:



HIV: