Form Pra Bedah [PDF]

Citation preview

RM Nama Jenis Kelamin Tgl Lahir Ruang Alamat



: : : : : :



ASSESMEN PRA BEDAH Asesmen Pra Operasi : Jam.................WIB



Tanggal :



Data Subyektif( anamnesis ) D I



……………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………....................................................................... Data Obyektif ( pemeriksaan fisik )



R A W



……………………………………………………………………………………………………………… ……................................................................................................................................................................



A



…………………………………………………………................................................................................



T



Diagnosis pra operasi : Estimasi waktu yang dibutuhkan……………….jam



I N A P



Rencana Operasi : …………………………………………………………................................................................................ …………………………………………………………................................................................................ Berikan tanda pada gambar sesuai penandaan lokasi operasi pada tubuh pasien Berikan penandaan (dengan Spidol Permanent) pada lokasi tubuh pasien



Deskripsi singkat apabila tidak dapat



dengan tanda garis ( ̶), tanda lingkar ( o ) atau tanda panah( ® ),



dilakukan penandaan pada tubuh pasien



JANGAN menggunakan silang ( x ) Sisi



Sisi



Kiri



Kanan



Belakang



Posisi pasien dalam operasi : Dokter Operator



(............................................................)



Depan



Pasien/Keluarga



(............................................................)