10 0 96 KB
PEMERINTAH PROVINSIJAWATIMUR DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KARSA HUSADA BATU TERAKREDITASIPARIPURNA VERSI SNARS Edisi1
JalanA.Yani10 – 13 Telp.(0341 )596898–591076 – 591036– Fax.596901– 591076 Email :[email protected]
BATU65311
FORM ASSESSMENT KESEHATAN PEGAWAI RSU KARSA HUSADA BATU Ruang NO
: NAMA
Tanggal SHIFT
PENGUKURAN SUHU SATUIRASI
:
KELUHAN
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Mengetahui, Ka. Instalasi/ Ka. Ruangan
Call Center : 1. dr. Oriza Ika P (082244447930) 2. dr. Arshybarra Sp.B (08155515558)
(.................................)