Form Audit k3rs MFK [PDF]

Citation preview

FORMULIR INSPEKSI K3 DAN LINGKUNGAN Tanggal : Waktu : Inspektor : Unit :



NO.



ITEM CHECK



A.    Keselamatan dan Keamanan 1



Apakah setiap staf memakai ID card?



2



Apakah setiap outsourcing memakai ID card?



3



Apakah setiap penjaga pasien menggunakan kartu tunggu pasien?



4



Apakah terdapat pengunjung diluar jam besuk?



5



Bila ada pengunjung di luar jam besuk apakah memakai kartu visitors?



6



Ada terdapat daftar nomor darurat?



7



Apakah staf menggunakan APD yang lengkap dan sesuai dengan resiko pekerjaannya?



8



Apakah ketersediaan APD cukup?



9



Apakah terdapat CCTV?



10



Apakah security memiliki catatan pengunjung yang berkunjung di luar jam besuk?



11



Apakah unit memiliki SPO K3?



12



Apakah ruangan sudah menerapkan 5R?



13



Apakah sampah ditempatkan sesuai jenisnya?



14



Apakah safety box sudah sesuai standar?



15



Apakah staf sudah mengetahui alur pelaporan insiden?



16



Apakah staf sudah menggunakan perlengkapan dan peralatan kerja yang sesuai?



17



Apakah housekeeping/kebersihan ruangan terjaga?



18



Apakah ruangan bebas dari kegiatan renovasi?



19



Bila terdapat renovasi/kontruksi/demolish apakah sudah ada pembatas/cover terhadap area renovasi?



20



Apakah dalam sebulan terakhir ada kasus kecelakaan kerja yang terjadi pada staf atau pengunjung ruangan?



21



Apakah ada poster K3 di ruangan?



CEKLIS YA TIDAK



LOKASI



TEMUAN



22



Apakah lantai toilet licin?



23



Terdapat poster/sign bila di ruangan terdapat ruangan yang butuh APD ketika bekerja di dalamnya



24



Ketinggian monitor komputer telah sesuai dengan meja kursi staf



25



Tersedia cukup ruang untuk lalu lalang bagi staf, pengunjung dan pasien



26



Papan saklar dan peralatan listrik dalam kondisi aman



27



Peralatan listrik terletak di tempat aman dan bebas dari kerusakan (longgar, patah, panas berlebih)



28



Apakah dokumen ruangan sudah tersusun dengan rapi?



B. Pengelolaan Bahan Beracun dan Berbahaya 29



Apakah B3 sudah disimpan di tempat penyimpanan tersendiri?



30



Apakah tempat penyimpanan B3 sudah standar?



31



Apakah terdapat nama dan label di tempat penyimpanan B3?



32



Apakah terdapat data inventaris B3 yang disimpan di tempat penyimpanan?



33



Apakah semua B3 sudah dilengkapi MSDS?



34



Apakah terdapat logbook/catatan penggunaan B3?



35



Apakah setiap B3 sudah diberi label?



36



Apakah terdapat prosedur keselamatan bila terjadi paparan B3 ke petugas?



37



Apakah tempat penyimpanan B3 terlindung dari hujan dan sinar matahari langsung?



38



Apakah ruangan tempat penyimpanan B3 terdapat sistem ventilasi/exhaust?



39



Apakah penyimpanan B3 tidak tergabung dengan bahan/alat lain?



40



Apakah tempat penyimpanan B3 sudah diberi alas/diatas palet/tergantung?



41



Apakah B3 sudah tersusun rapi di penyimpanan?



42



Apakah B3 sudah dipisah sesuai dengan klasifikasi dan bahayanya masing-masing?



43



Apakah bahan B3 yang disimpan tidak expired?



44



Apakah lokasi tempat penyimpanan B3 terpisah dan tidak semua orang bisa mengaksesnya?



45



Apakah lokasi tempat penyimpanan B3 bebas banjir dan kebocoran?



46



Apakah seluruh bahan B3 sudah memuat identitas pada kemasannya?



47



Apakah bahan B3 dalam kondisi baik, tidak bocor dan rusak?



48



Apakah tempat penyimpanan B3 memiliki penutup yang kuat untuk mencegah tumpahan?



49



Apakah jumlah B3 di tempat penyimpanan sesuai dengan logbook?



50



Apakah ruangan memiliki regulasi yang berkaitan dengan B3?



51



Apakah ruangan memiliki spillkit yang lengkap?



52



Apakah seluruh staf sudah bisa menggunakan spillkit?



53



Apakah kebersihan area B3 sudah baik?



54



Apakah limbah B3 sudah dibuang sesuai standar?



55



Apakah limbah B3 sudah dipisahkan sesuai jenisnya?



56



Apakah ruangan sudah bebas dari tumpahan B3?



C. Kewaspadaan Bencana 57



Apakah regulasi yang berkaitan dengan kewaspadaan bencana ada dan sudah dimiliki unit?



58



Apakah ada poster terkait kewaspadaan bencana?



59



Apakah setiap ruangan sudah memiliki mapping jalur evakuasi?



60



Apakah ruangan sudah memiliki stiker penunjuk arah evakuasi?



61



Apakah jalur evakuasi sudah bebas hambatan?



62



Apakah semua staf sudah mendapatkan pelatihan/edukasi/simulasi penanggulangan bencana?



63



Apakah staf sudah mendapatkan pelatihan evakuasi pasien?



64



Apakah staf sudah mengetahui prosedur bila dibunyikan code red?



65



Apakah staf sudah mengetahui prosedur bila dibunyikan code green?



66



Apakah staf sudah mengetahui prosedur bila dibunyikan code pink



67



Apakah staf sudah mengetahui prosedur bila dibunyikan black?



68



Apakah staf sudah mengetahui prosedur bila dibunyikan code grey?



D. Proteksi Kebakaran 69



Apakah staf sudah mendapatkan pelatihan penanggulangan kebakaran?



70



Apakah staf bisa menggunakan alat pemadam api ringan?



71



Apakah semua bahan mudah terbakar tersimpan dengan benar?



72



Apakah semua sumber pemantik api dikendalikan atau dikelola secara efektif?



73



Apakah bahan mudah terbakar sudah diberi label/sign



74



Apakah terdapat APAR sudah dilakukan pemeliharaan secara berkala?



75



Apakah terdapat detektor asap/api semuanya sudah dilakukan pemeliharaan secara berkala?



76



Apakah terdapat hydrant sudah dilakukan pemeliharaan secara berkala?



77



Apakah rute penyelamatan diri saat kebakaran tidak terhambat?



78



Apakah kebijakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) dijalankan dengan benar?



79



Apakah kerusakan yang berkenaan dengan alat elektronik atau instalasi listrik sudah dilakukan tindak lanjut?



80



Apakah ada poster terkait penanggulangan kebakaran?



81



Apakah jadwal tim code red sudah update?



82



Apakah regulasi yang berkaitan dengan proteksi kebakaran ada dan sudah dimiliki unit?



E. Pengelolaan Utilitas 83



Lantai dalam keadaan bersih



84



Lantai Sudah aman untuk dilalui orang/barang



85



Dinding bersih dari kotoran / jamur



86



Langit-langit bersih dari kotoran / jamur



87



Jaringan kabel sudah tertata ringkas dan aman



88



Pencahayaan sudah standar



89



Suhu ruangan sudah standar



90



Kelembaban ruangan sudah standar



91



Air bersih tersedia dengan baik



92



Instalasi gas medis berfungsi dengan baik



93



Instalasi listrik berfungsi dengan baik



94



Ruangan bebas dari hama



95



Terdapat lampu emergency yang berfungsi dengan baik?



96



Terdapat pintu darurat yang menuju jalur evakuasi?



97



Apakah rambu-rambu keselamatan jelas?



98



Apakah panel listrik dalam kondisi yang aman?



99



Ruangan harum dan tidak bau



100



Terdapat tempat sampah infeksius/non infeksius atau organik/non-organik



101



Apakah semua lampu dalam kondisi baik dan tidak ada yang mati?



102



Apakah semua AC dalam keadaan baik dan tidak ada yang rusak?



103



Apakah semua telepon berfungsi dengan baik?



104



Apakah perlengkapan fasilitas, sarana dan prasarana untuk staf tidak ada yang rusak?



105



Apakah fasilitas, sarana dan prasarana untuk pasien tidak ada yang rusak?



106 Apakah kursi roda dalam keadaan baik?



107



Apakah gorden dan sprei di ruangan dalam keadaan bersih?



108



Apakah pintu dan jendela dalam keadaan baik?



109



Apakah box kunci dalam keadaan bersih, rapi dan kunci diletakkan sesuai tempatnya?



110



Apakah akses ramp di unit dalam kondisi baik?



111



Apakah sistem ventilasi sudah berfungsi dengan baik?



112



Apakah kamar isolasi (bila ada) sudah sesuai standar?



112



Apakah sistem nurse call di setiap bed berfungsi dengan baik?



113



Sistem paging di ruangan berfungsi dengan baik



Apakah terdapat sumber listrik, air dan gas 114 medis cadangan bila utilitas utama sedang bermasalah? F. Pengelolaan Peralatan Kesehatan 115



Apakah seluruh alat medis yang digunakan oleh staf ke pasien berfungsi dengan baik?



116 Apakah seluruh alat medis sudah terkalibrasi?



117



Apakah staf sudah dilatih bila terdapat alat medis baru?



Apakah sudah dilakukan 118 pemantauan/pemeriksaan alat medis secara berkala oleh petugas elektromedis? Apakah setiap alat medis yang digunakan 119 oleh pasien sudah dilakukan inspeksi terlebih dahulu? 120



Apakah terdapat petunjuk operasional di setiap alat medis?



Total Ya Total Tidak Prosentase Nilai G. Hasil Temuan lain



Jakarta, Inspektor,



Mengetahui,



Tim Ronde Kingkungan



Ketua Komite K3



* Catatan : 1. Skor Ya bernilai 1 poin, Tidak bernilai 0 poin 2. Bila item check tidak bisa dinilai, tuliskan TDD di kolom Temuan 3. Prosentase nilai dihitung dengan cara : Total Ya/120 x 100 4. Kategori penilaian : a. Sangat Baik



: 91 - 100



b. Baik



: 81 - 90



c. Sedang



: 61 - 80



d. Buruk



: 41 - 60



e. Sangat Buruk



: 0 - 40