Form Audit Medis [PDF]

Citation preview

KOMITE MEDIK RS Islam Surabaya



AUDIT SMF



:



Tanggal



:



Waktu



:



Daftar Hadir :….. (terlampir) Kasus



:



Identitas Pasien : No RM



:



Kronologis



:



Masalah



:



Evaluasi



:



N O 1 2 3 4 5



Sesuai



Tidak Sesuai



Keterangan



Penatalaksanaan Diagnosis kerja Rencana tindakan (penunjang) Diagnosis pasti Terapi



Pembahasan masalah : Kesimpulan



:



Saran



:



Serang,……….. Ketua SMF



AUDIT MEDIS JULI 2015



IDENTITAS Nama : Tn N Umur : 51 tahun Alamat : Walantaka



ANAMNESA Pasien post rawat di RSUD Dr Dradjat dengan dx/ CHF CAD. ( 15/5/2015 s.d 25/5/2015 ). Os tidak sadar sejak kemarin siang. Sebelum tidak sadar, kejang -, lemah satu sisi tubuh -, bicara pelo -, muntah muntah -, sakit kepala hebat -. Post pulang rawat os mengeluh demam 1 minggu yll dan hanya berbaring di tempat tidur. Sejak kemarin tidak sadar tetapi oleh keluarga masih diberi makan dan minum. BAB cair -, BAK sering -, BAK sulit setelah lepas selang kencing. Obat obatan yang dikonsumsi : lasix, aspilet, simvastatin, captopril



PEMERIKSAAN FISIK KU



: Tampak sakit berat



TD



: 140/90



Nadi



: 80x/mnt



Suhu : 37,5 °C RR



: 30x/mnt



GCS



: E2V2M5 = 9



Kepala : Normocephal Mata : CA -/-, SI -/-, pupil isokor 2/2 THT



: Lidah kering +, KGB tidak teraba membesar



Leher : JVP tidak meningkat, kaku kuduk Thorax : Simetris SD Cor



: S1S2 reguler Murmur – Gallop –



Pulmo : Suara nafas vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-, slem +/+ Abdomen: BU + normal, supel, nyeri tekan -, Hepar Lien tidak teraba membesar, Blas teraba penuh Extremitas: Akral hangat, crt