Form Berita Acara Kejadian Keamanan [PDF]

Citation preview

FORM SARPRAS



BERITA ACARA KEJADIAN Nomor: ________/BAK/RT/AKPERDI/________ Pada hari ____________, tanggal _____ /________________/________ pukul ___________WIB, Saya_____________________ Jabatan ___________________________________sesudah menerima laporan mengenai________________________________________________selanjutnya membuat sebuah berita acara kejadian sebagaimana berikut ini: Saya telah mendapatkan laporan dari Nama : _____________________________ Pekerjaan : _____________________________ Yang telah melaporkan kejadian bahwa telah terjadi : _____________________________ Saya dengan dibantu oleh:__________________________________telah berupaya menangani kasus tersebut dengan memohon keterangan kemudian memeriksa para korban dan juga pelapor, Adapun keterangan yang didapatkan adalah sebagai berikut: a. Korban : Nama Umur Alamat



: _______________________________ : _______________________________ : _______________________________



b. Pelaku: Nama Umur Alamat



: _______________________________ : _______________________________ : _______________________________



c. Saksi: Nama Umur Alamat



: _______________________________ : _______________________________ : _______________________________



1. 2. 3.



Kerugian: ____________________________________________________________________________________ Barang bukti: ________________________________________________________________________________ Kronologi kejadian:



4.



. Tindakan yang diambil:



Demikian berita acara mengenai pemeriksaan kejadian ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Berita acara kejadian ini dapat dipertanggung jawabkan kebenarannya. Selanjutnya ditutup dan ditandatangani sesuai dengan tanggal dan juga tempat sebagaimana yang sudah disebutkan di atas. Mengetahui



[............................................]



Pembuat Berita Acara



[............................................]