Form Biodata Karyawan [PDF]

Citation preview

Rumah Sakit USADA Jl. Jeruk 117 Wage, Taman, Sidoarjo Email : [email protected], Telp : 031 8539671



BIODATA KARYAWAN RUMAH SAKIT USADA TAHUN 2020 A. Identitas Nama Lengkap



: _____________________________________________________



Nama Panggilan



: _____________________________________________________



NIK (Nomer Induk Karyawan) : _____________________________________________________ Unit Kerja



: _____________________________________________________



Jenis Kelamin



: _____________________________________________________



Tempat/ Tgl Lahir



: _____________________________________________________



Alamat rumah (Sesuai KTP) : _____________________________________________________ _____________________________________________________ Alamat tinggal sekarang



: _____________________________________________________ _____________________________________________________



Agama



: _____________________________________________________



Pendidikan diakui



: _____________________________________________________



Pendidikan terakhir



: _____________________________________________________



No Telp/ Hand Phone



: _____________________________________________________



Nomer NPWP



: _____________________________________________________



Tanggal mulai bekerja



: _____________________________________________________



Status Perkawinan



: Belum Menikah/ Menikah/ Pernah menikah



Status kepegawaian



: Orientasi/ Kontrak 1/ Kontrak 2/ Tetap



B. Keluarga Berdasarkan/ Sesuai dengan Kartu Keluarga No



Nama



Hub Klrg



Tempat Tgl Lahir



1 2 3 4 5 6 7 (mohon dilampirkan foto copy Kartu Keluarga yang masih berlaku)



C. Pendidikan Formal



Pendidikan



N o



Pendidika n



1 2 3 4 5 6 7 8 9



SD SMP SMA/SMK D- I D - III D - IV S1 Profesi S2



Berijazah Thn



Nama Institusi



Jurusan



Nila/ IPK



D. Pendidikan Non Formal Nama Kursus



Nama Penyelenggara



Bersertifikat Tahun



Ujian Negara Tahun



Nama pelatihan



Penyelenggara



Lama pelatihan



Tahun



No 1 2 3 4 5



E. Pelatihan No 1 2 3 4 5 6



D. Riwayat kesehatan No



Nama penyakit/ kecelakaan



Tahun



Lama



Pengaruh yg masih Dirasakan



1 2 3



E. Berbahasa No



Nama Bahasa



Tulis



Lisan



Kuran g



cukup



Lancar



1 2 3



F. Riiwayat Status Kepegawaian No



Status kepegawaian



Mulai Tanggal sampai dengan



Keterangan



1 Orientasi/ Percobaan 2 Kontrak 1 3 Kontrak 2 4 Tetap H. Riwayat Pekerjaan No



Nama Perusahaan/ Instansi



Tahun



Bagian



1 2 3 4 ( mohon dilampiri surat Pengalaman) I.



Hobi 1. 2. 3.



Saya menyatakan bahwa semua biodata ini yang saya berikan adalah benar dan lengkap sesuai dengan dokumen yang saya miliki . Surabaya, _____________________________



_______________________________



Lampiran : 1. Foto Berwarna Ukuran 4 x 6 2 lembar ( terbaru) 2. Foto Copy Ijazah terakhir yang dilegalisir 3. Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisir 4. Foto copy Katu Tanda Penduduk ( yang msih berlaku ) 5. Foto copy Kartu Keluarga ( yang masih berlaku ) 6. Foto Copy sertifikat Pelatihan 7. Foto Copy surat pengalaman kerja