Form Campak [PDF]

Citation preview

Form : CAM-1 FORMULIR PENYELIDIKAN KLB CAMPAK KAB/KOTA PUSKESMAS



: :



A.IDENTITAS KASUS Nama kasus Tanggal lahir / umur Nama Orang Tua Alamat lengkap Kelurahan / desa Kecamatan



: ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : ......................................................................................................... : .........................................................................................................



B. GEJALA/TANDA Panas (≥ 38°C) Tanggal mulai panas : ....... /......./....... Bercak kemerahan (rash) Tanggal mulai timbul rash : ....... /......./....... Batuk Pilek Mata merah / conjungtivitis Telinga, keluar nanah Sesak nafas (ada tarikan ke dalam otot perut antar iga) C. RIWAYAT KONTAK(kegiatan kasus/minggu sebelum sakit) - Apakah kasus 2 minggu sebelum sakit pernah bepergian : a) ya b) tidak Bila ya, kemana ..................................... - Apakah kasus 2 minggu sebelum sakit pernah berkunjung ke rumah teman / saudara yang sakit campak : a) ya b) tidak Bila ya, kemana ..................................... - Apakah 2 minggu sebelum sakit menerima tamu yang sakit campak : a) ya b) tidak D. STATUS IMUNISASI Imunisasi Rutin - Campak - Sumber informasi Imunisasi Tambahan BIAS Campak Pin Campak - Sumber Informasi



1 kali KMS



Belum pernah Catatan Jurim



Tidak tahu Ingatan ortu / resp



: ....................... / ......... Bulan / tahun : ....................... / ......... Bulan / tahun : KMS Catatan Jurim Ingatan



E. PENGAMBILAN SPESIMEN Darah/Serologis : Ya / Tidak Kultur Urine : Ya / Tidak



Nama petugas pelacak : ...................................



Tanggal diambil : ..... / ..... / ..... Tanggal diambil : ..... / ..... / .....



Tanda tangan : ...................................