18 0 51 KB
FORM. KASUS CAMPAK INDIVIDU FORMAT C-1 (ROUTINE & OUTBREAK) RS/PUSKESMAS
: : PEKANBARU
KOTA BULAN : Perode KLB* (Tanggal Mulai Akhir) :
NO 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NO EPID KASUS 2
NO KLB* 3
NAMA KASUS 4
NAMA ORANG TUA 5
ALAMAT (DESA/RT/RW) 6
PUSKESMAS 7
KECAMATAN 8
KABUPATEN / PROVINSI KOTA 9
10
UMUR TAHUN
BULAN
11
12
JENIS KELAMIN DOSIS VAKSINASI CAMPAK YANG DITERIMA SEBELUM TANGGAL SAKIT VAKSINASI CAMPAK TERAKHIR
*diisi jika terjadi KLB
13
14
15
TANGGAL MULAI SAKIT
RASH
16
17
11 12
MENGETAHUI, KEPALA RS/PUSKESMAS ...............
............................................
20
21
IgM CAMPAK
IgM RUBELLA
ISOLASI VIRUS
22
23
24
25
KEADAAN AKHIR (H/M) 26
KLASIFIKASI FINAL
TANGGAL PELACAKAN 19
SERUM URINE
HASIL LAB
VIT. A (Y/T)
TANGGAL LAPORAN DITERIMA 18
TANGGAL AMBIL SAMPEL
27
Pekanbaru, 201… Pengelola Surveilans Campak
................................................. NIP. .....................................