Form. C1 Campak [PDF]

Citation preview

FORM. KASUS CAMPAK INDIVIDU FORMAT C-1 (ROUTINE & OUTBREAK) RS/PUSKESMAS



: : PEKANBARU



KOTA BULAN : Perode KLB* (Tanggal Mulai Akhir) :



NO 1



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



NO EPID KASUS 2



NO KLB* 3



NAMA KASUS 4



NAMA ORANG TUA 5



ALAMAT (DESA/RT/RW) 6



PUSKESMAS 7



KECAMATAN 8



KABUPATEN / PROVINSI KOTA 9



10



UMUR TAHUN



BULAN



11



12



JENIS KELAMIN DOSIS VAKSINASI CAMPAK YANG DITERIMA SEBELUM TANGGAL SAKIT VAKSINASI CAMPAK TERAKHIR



*diisi jika terjadi KLB



13



14



15



TANGGAL MULAI SAKIT



RASH



16



17



11 12



MENGETAHUI, KEPALA RS/PUSKESMAS ...............



............................................



20



21



IgM CAMPAK



IgM RUBELLA



ISOLASI VIRUS



22



23



24



25



KEADAAN AKHIR (H/M) 26



KLASIFIKASI FINAL



TANGGAL PELACAKAN 19



SERUM URINE



HASIL LAB



VIT. A (Y/T)



TANGGAL LAPORAN DITERIMA 18



TANGGAL AMBIL SAMPEL



27



Pekanbaru, 201… Pengelola Surveilans Campak



................................................. NIP. .....................................