![Form Ceklist Supervisi Apoteker [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/form-ceklist-supervisi-apoteker.jpg)
26 0 150 KB
FORM SUPERVISI APOTEKER RS HERMINA INSTALASI : TANGGAL SUPERVISI : NAMA APOTEKER : DIISI DENGAN ANGKA 1 JIKA "YA" DAN ANGKA 0 JIKA "TIDAK"
NO
PARAMETER SKOR
1
TEMUAN YA TIDAK 1 0
PERMASALAHAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT
SELEKSI DAN PENGADAAN A Kesesuaian jumlah perbekalan farmasi berdasarkan kebutuhan Kesesuaian Perbekalan farmasi dengan formularium dan daftar B alkes standar Perbekalan farmasi yang diseleksi sudah dilakukan perencanaan C dengan baik (menggunakan min-max, pola penyakit)? D Pengadaan sudah sesuai dengan jadwal?
2
PENERIMAAN A Kesesuaian faktur dengan Surat Pesanan (SP) B Kesesuaian faktur dengan fisik barang (Nama, jumlah) C Kesesuaian batas kadaluarsa TOTALSKOR
3
PERSENTASE =
PENYIMPANAN A OBAT SECARA UMUM Obat disimpan berdasarkan jenis, bentuk, penggolongan dan 1 stabilitas? 2 Obat disimpan secara FIFO 3 Obat disimpan secara FEFO 4 Obat disimpan secara alfabetis 5 Petugas melakukan pemeriksaan tanggal kadaluarsa Untuk Obat termolabil termasuk vaksin selalu dipantau suhu 6 penyimpanan 7 Kesesuaian label produk 8 Kebersihan dan kerapihan tempat penyimpanan TOTAL SKOR B OBAT HIGH ALERT (HA) Tersedianya daftar obat high alert pada masing-masing 1 tempat penyimpanan 2 Disimpan pada lemari khusus terpisah dari obat lain dan diberi drug line warna merah 3 Penyimpanan obat sesuai dengan ketentuan pada kemasan obat (suhu) 4 Semua obat terpasang label HA pada kemasan sekunder 5 Semua obat terpasang label HA pada kemasan primer Semua Obat Elektrolit Konsentrat terpasang label "Encerkan 6 terlebih dahulu" dan label HA 7 Obat LASA terpasang label "LASA" (Penanda khusus) 8 Obat LASA diletakkan tidak berdekatan TOTAL SKOR C NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA Disimpan dengan aman pada lemari khusus berkunci terbuat 1 dari bahan yang kuat dan tidak mudah dipindahkan 2 Lemari terletak di Area yang tidak mudah dijangkau Lemari narkotika terkunci ganda dan kunci dipegang oleh 3 Apoteker Penanggung Jawab Adanya jadwal dinas Apoteker penanggung jawab antar shift 4 5 6 7 8 9 10
1 (Y)
0 (T)
1 (Y)
0 (T)
1 (Y)
0 (T)
1 (Y)
0 (T)
PERSENTASE =
PERSENTASE =
Dalam lemari hanya tersimpan obat narkotika dan psikotropika Semua obat terpasang label HA pada kemasan sekunder Semua obat terpasang label HA pada kemasan primer Terdapat kartu stok manual yang selalu diisi oleh petugas Terdapat buku serah terima kunci lemari obat narkotika dan stok obat secara fisik dan komputer antar shift Semua obat narkotika hanya disimpan di Instalasi Farmasi RS
11 Adanya pelaporan berkala ke dinas terkait TOTAL SKOR C OBAT EMERGENCY Tersedianya daftar obat emergency dan tanggal kadaluarsa 1 2
Tersedianya form pemantauan emergency kit yang selalu dipantau setiap hari oleh petugas terkait
PERSENTASE =
Tersedia form monitoring emergency kit yang memuat jam dan tanggal penggantiannya Kit emergency terkunci dengan menggunakan kunci 4 dissposibble yang memiliki nomor register Kit emergency disimpan pada area yang mudah di akses 5 untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergency Obat emergency langsung diganti kurang dari 60 menit 6 apabila sudah terpakai 7 Apabila sudah terpakai dokter akan meresepkan obat dan alkes apa saja yang terpakai dari kit emergency TOTAL SKOR D OBAT NUTRISI Apakah obat nutrisi sesuai dengan suhu penyimpanan dan 1 waktu kadaluarsa ? TOTAL SKOR E OBAT PASIEN Obat yang dibawa oleh pasien diidentifikasi dan disimpan 1 sesuai kebijakan yang berlaku ? Apabila ada obat yang dibawa oleh pasien yang tidak 2 digunakan selama dirawat dan disimpan dalam lemari rekonsiliasi di Instalasi Farmasi. 3
Obat pasien yang disimpan di NS dalam lemari berkunci, aman dan dipisahkan pernama pasien. TOTAL SKOR F OBAT DONASI / PEMERINTAH 1 Obat disimpan terpisah dari obat lainnya 2 Adanya stok rutin secara berkala Apakah ada pelaporan ke perusahaan / pemerintah terkait 3 obat yang diberikan? TOTAL SKOR G BAHAN BERACUN DAN BERBAHAYA (B3) 1 B3 disimpan dalam lemari khusus yang diberi penanda peringatan Apakah ada terdapat barang-barang yang disimpan selain B3 2 dalam lemari B3? 3 terdapat MSDS (Material Safety Data Sheet) 4 Apakah semua kemasan B3 tertutup rapat? TOTAL SKOR H GAS MEDIS Gas medis terpasang sesuai dengan kebutuhan pelayanan 1 medis Lokasi penyimpanan gas medis jauh dari sumber panas, 2 listrik dan oli Ruang sentral gas medis memiliki luas yang cukup, mudah 3 dilakukan pemeliharaan, dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang memadai 4 Tabung gas medis dilakukan uji kelayakan secara periodik Tabung gas medis disimpan berdiri, dipasang penutup kran 5 dan dilengkapi dengan tali pengaman Tabung gas medis diberi penanda khusus dan warna 6 berbeda tiap jenisnya Tabung gas medis kosong disimpan terpisah dari tabung 7 yang berisi TOTAL SKOR
PERSENTASE = 1 (Y)
0 (T)
1 (Y)
0 (T)
1 (Y)
0 (T)
1 (Y)
0 (T)
1 (Y)
0 (T)
1 (Y)
0 (T)
1 (Y)
0 (T)
1 (Y)
0 (T)
PERSENTASE =
3
4
DISTRIBUSI
PERSENTASE =
PERSENTASE =
PERSENTASE =
PERSENTASE =
Apakah dilakukan serah terima perbekalan farmasi kepada PJ A masing unit dengan menandatangani bukti surat pengeluaran barang dari farmasi ? Apakah perbekalan farmasi yang disimpan di masing unit harus dalam jenis dan jumlah yang sangat dibutuhkan? Pendistribusian perbekalan farmasi berdasarkan resep C perorangan RWJ dan RWI melalui Instalasi Farmasi D Pendistribusian obat pasien RWI secara UDD Pendistribusian gas medis pada unit terkait secara langsung E dapat dipergunakan TOTAL SKOR B
5
PENGENDALIAN A B C D E
6
Rutin dilakukan stok random oleh petugas terkait? Terdapat perbekalan farmasi deadstock dan slow moving? Rutin dilakukan stok opname oleh petugas terkait per 3 bulan Penggunaan obat sesuai dengan diagnosis dan terapi Penggunaan obat sesuai dengan formularium RS TOTAL SKOR
PEMUSNAHAN A
PERSENTASE =
Apakah pembuangan sisa obat dan alkes bekas pakai telah
PERSENTASE =
6 Apakah pembuangan sisa obat dan alkes bekas pakai telah dilakukan ditempat yang sesuai? Apakah pembuangan kemasan obat dan kemasan alkes bekas B pakai telah dilakukan ditempat yang sesuai? Apakah ada perbekalan farmasi yang ditarik dari unit lain karena C kadaluarsa, rusak atau recall? TOTAL SKOR A
7
PERSENTASE =
PERESEPAN/PERMINTAAN OBAT & INTRUKSI PENGOBATAN 1 (Y)
0 (T)
A Intruksi Pengobatan dilakukan secara benar, lengkap dan terbaca B C D E F
G
Intruksi Pengobatan dilakukan oleh staf medis yang kompeten dan berwenang serta memiliki SIP Peresepan memenuhi persyaratan administratif Peresepan memenuhi persyaratan farmasetik Peresepan memenuhi persyaratan klinis Peresepan dan intruksi pengobatan tercatat dengan jelas pada BRM pasien Apakah intruksi pengobatan untuk pasien yang baru masuk, pindah antar unit pelayanan dan sebelum pulang sudah jelas yang disertai dengan bukti tertulis dan diketahui oleh petugas farmasi ? PERSENTASE =
TOTAL SKOR 8
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN
1 (Y)
0 (T)
1 (Y)
0 (T)
1 (Y)
0 (T)
A Pengkajian resep dilakukan sebelum obat disiapkan Telaah Obat dilakukan sebelum obat diserahkan kepada pasien / B perawat yang meliputi 5 benar obat Penyerahan obat HA dilakukan double check oleh 2 petugas C yang berbeda sebelum diserahkan Perawat membawa buku ekspedisi ketika obat diserahkan dari D farmasi E Kebersihan dan kerapihan area penyiapan obat F Kesesuaian label / etiket obat dengan resep dokter Petugas sebelum melakukan dispensing steril menggunakan G APD H Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah pada 5 moments TOTAL SKOR 9
PEMBERIAN
PERSENTASE =
Petugas melakukan konfirmasi tentang ketepatan identitas A pasien yang menerima obat sebelum obat diserahkan dengan meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir Pemberian obat kepada pasien dilakukan oleh staf medis yang B kompeten dan berwenang C Sebelum pemberian obat kepada pasien dilakukan 5 benar obat Sebelum pemberian obat HA kepada pasien dilakukan double D check oleh 2 petugas yang berbeda TOTAL SKOR 10
PEMANTAUAN (MONITOR)
PERSENTASE =
A Apakah dilakukan MESO & PTO kepada pasien ? B Apakah tersedia formulir pelaporan yang diduga ESO Apakah dilakukan pelaporan bila terjadi kesalahan penggunaan C obat, KNC, KTC, KTD atau sentinel kepada KPRS ? D
Apabila ada terjadi kesalahan penggunaan obat apakah petugas yang bersangkutan membuat IR 1 x 24 jam dan SI 2 x 24 jam ? TOTAL SKOR
Kriteria Implementasi dari masing-masing observasi di lapangan ada 5 satandar = 1 Sangat Baik 81 - 100 % 2 Baik 61 - 80 % 3 Cukup Baik 41 - 60 % 4 Kurang Baik 21 - 40 % 5 Sangat Kurang Baik 0 -20 % CATATAN HASIL PEMERIKSAAN :
PERSENTASE =
Pihak yang diperiksa,
Jakarta, ........................... Petugas Farmasi ,
(....................................)
(.........................................) Mengetahui,
FORM SUPERVISI APOTEKER RS HERMINA PASTEUR DIISI DENGAN ANGKA 1 JIKA "YA" DAN ANGKA 0 JIKA "TIDAK" Bulan : Desember 2019 Tgl : Unit: Apoteker : PARAMETER
NO
SKOR 1 SELEKSI DAN PENGADAAN Perbekalan farmasi sudah sesuai dengan kebutuhan (termasuk A obat emergensi)?
6 ICU Ifan
6 VK Ifan
TEMUAN YA TIDAK 1 0
7 OK Femi
TEMUAN YA TIDAK 1 0
10 IGD Rian
TEMUAN YA TIDAK 1 0
13 Farmasi Redya
TEMUAN YA TIDAK 1 0
TEMUAN YA TIDAK
PERMASALAHAN
REKOMENDASI
TINDAK LANJUT
1
1
1
1
1
-
-
-
Perbekalan farmasi yang diseleksi sudah sesuai dengan B formularium dan daftar alkes standar?
1
1
1
1
1
-
-
-
Perbekalan farmasi yang diseleksi sudah dilakukan perencanaan C dengan baik (menggunakan min-max, pola penyakit)?
1
1
1
1
1
-
-
-
1 4 100
1 4 100
1 4 75
1 4 100
-
-
-
1
1
1
1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1
1
1
1
6 100
6 100
6 100
6 100
1
1
D Pengadaan sudah sesuai dengan jadwal? TOTALSKOR PERSENTASE (%) 2 PENYIMPANAN A OBAT SECARA UMUM 1
Obat disimpan berdasarkan jenis, bentuk, penggolongan dan stabilitas?
1 4 75
0
1 (Y)
0 (T)
1
2 3 4 5
Obat disimpan secara FIFO 1 Obat disimpan secara FEFO 1 Obat disimpan secara alfabetis 1 Petugas melakukan pemeriksaan tanggal kadaluarsa 1 Untuk Obat termolabil termasuk vaksin selalu dipantau suhu 6 1 penyimpanan 6 TOTAL SKOR PERSENTASE (%) 100 1 (Y) B OBAT HIGH ALERT (HA) Tersedianya daftar obat high alert pada masing-masing 1 tempat penyimpanan
0
0 (T) 0
1
0
Daftar Obat HA tidak tertempel di masingmasing penyimpanan, disimpan dalam berkas lain
koordinasi denga Kaper unit terkait
Disimpan pada lemari khusus terpisah dari obat lain dan diberi 2 drug line warna merah
1
1
1
1
1
Penyimpanan obat sesuai dengan ketentuan pada kemasan 3 obat (suhu)
1
1
1
1
1
0
1
1
0
Label HS terlepas dari kemasan sekunder
ditempel memakai solatif
0
1
1
0
2 Flabo infus NaCl tidak tertempel HA
Pengecekkan saat serah terima o
4 Semua obat terpasang label HA pada kemasan sekunder 5 Semua obat terpasang label HA pada kemasan primer Semua Obat Elektrolit Konsentrat terpasang label "Encerkan 6 terlebih dahulu" dan label HA 7 Obat LASA terpasang label "LASA" (Penanda khusus) Obat LASA diletakkan tidak berdekatan? 8
0 1 TDD
TDD
TDD
TDD
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1
D5% berdekatan dengan D10%
0
5 62.5
6 75
7 87.5
6 75
PERSENTASE =
TDD
TDD
1
4 TOTAL SKOR PERSENTASE (%) 50 1 (Y) C NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA Disimpan dengan aman pada lemari khusus berkunci terbuat 1 dari bahan yang kuat dan tidak mudah dipindahkan TDD
0
0 (T) TDD
koordinasi dengan Kaper unit terkait, sosialisasi kepada petugas serah di instalasi farmasi
diberi jarak 2 item dengan obat lain koordinasi denga Kaper unit terkait
C
2 Lemari terletak di Area yang tidak mudah dijangkau Lemari narkotika terkunci ganda dan kunci dipegang oleh 3 Apoteker Penanggung Jawab 4
Adanya jadwal dinas Apoteker penanggung jawab antar shift
Dalam lemari hanya tersimpan obat narkotika dan 5 psikotropika 6 Semua obat terpasang label HA pada kemasan sekunder 7 Semua obat terpasang label HA pada kemasan primer 8
Terdapat kartu stok manual yang selalu diisi oleh petugas
Terdapat buku serah terima kunci lemari obat narkotika dan 9 stok obat secara fisik dan komputer antar shift
TDD
TDD
TDD
TDD
1
TDD
TDD
TDD
TDD
1
TDD
TDD
TDD
TDD
1
TDD
1
TDD
TDD
TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
1
TDD
TDD
TDD
TDD
1
0
TDD
TDD
TDD
TDD
1
TDD
TDD
TDD
TDD
1
TDD
TDD
TDD
TDD
1 10 90.91
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tersedia form monitoring emergency kit dan tanggal penggantiannya
1
1
1
1
1
Kit emergency terkunci dengan menggunakan kunci 3 dissposibble yang memiliki nomor register
1
1
1
1
1
Kit emergency disimpan pada area yang mudah di akses 4 untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergency
1
1
1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
0 0 (T)
7
7
6
TDD
TDD
1
1
1
1
TDD
1
1
1
1
TDD
1
1
1
1
TDD
3 100 1 (Y) TDD TDD
3 100
3 100
0 100
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
1 1
TDD
TDD
TDD
1
10
Semua obat narkotika hanya disimpan di Instalasi Farmasi RS
11 Adanya pelaporan berkala ke dinas terkait TOTAL SKOR PERSENTASE = C OBAT EMERGENCY Tersedianya daftar obat emergency dan tanggal kadaluarsa 1 Tersedianya form pemantauan emergency kit yang selalu 2 dipantau oleh petugas terkait
1 (Y)
Obat emergency langsung diganti kurang dari 30 menit 5 apabila sudah terpakai 6.
Apabila sudah terpakai dokter akan meresepkan obat dan alkes apa saja yang terpakai dari kit emergency
5 TOTAL SKOR 1 (Y) D OBAT NUTRISI Apakah obat nutrisi sesuai dengan suhu penyimpanan dan 1 waktu kadaluarsa ? TDD TOTAL SKOR 1 (Y) E OBAT PASIEN Obat yang dibawa oleh pasien diidentifikasi dan disimpan 1 sesuai kebijakan yang berlaku ? 1 Apabila ada obat yang dibawa oleh pasien yang tidak 2 digunakan selama dirawat dan disimpan dalam lemari rekonsiliasi di Instalasi Farmasi? 3
Obat pasien yang disimpan di NS dalam lemari berkunci dan aman serta dipisahkan pernama pasien
TOTAL SKOR PERSENTASE = F OBAT DONASI / PEMERINTAH 1 Obat disimpan terpisah dari obat lainnya 2 Adanya stok rutin secara berkala Apakah ada pelaporan berkala ke perusahaan / pemerintah 3 terkait obat yang diberikan?
TDD
0 (T)
1
0
0
0 1
0
6
1 0 (T)
0 (T)
Permintaan dari unit terkait blm ada, Apoteker mengerjakan pekerjaan lain(racik kemo)
Pengajuan SDM kepada Manajer Jangmed
F
TOTAL SKOR PERSENTASE = 1 (Y) G BAHAN BERACUN DAN BERBAHAYA (B3) B3 disimpan dalam lemari khusus yang diberi penanda 1 peringatan 1 Apakah ada terdapat barang-barang yang disimpan selain B3 2 dalam lemari B3?
0 (T) 1
1
0
3 terdapat MSDS (Material Safety Data Sheet) 4 Apakah semua kemasan B3 tertutup rapat?
1 1 3 TOTAL SKOR PERSENTASE = 100 1 (Y) H GAS MEDIS Gas medis terpasang sesuai dengan kebutuhan pelayanan 1 medis 1
1
0
1
0
0
0
1 1 3 100
1 1 3 100
1 1 3 100
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TDD
TDD
TDD
TDD
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Tabung gas medis diberi penanda khusus dan warna berbeda 6 tiap jenisnya
1
1
1
1
1
Tabung gas medis kosong disimpan terpisah dari tabung yang 7 berisi
1
1
1
1
1
6 85.71
6 85.71
6 85.71
7 100
1
1
1
1
1
1
1
1
Lokasi penyimpanan gas medis jauh dari sumber panas, listrik 2 dan oli Ruang sentral gas medis memiliki luas yang cukup, mudah 3 dilakukan pemeliharaan, dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang memadai 4 Tabung gas medis dilakukan uji kelayakan secara periodik Tabung gas medis disimpan berdiri, dipasang penutup kran 5 dan dilengkapi dengan tali pengaman
6 TOTAL SKOR PERSENTASE = 85.71 3 DISTRIBUSI 1 (Y) Apakah dilakukan serah terima perbekalan farmasi kepada PJ A masing unit dengan menandatangani bukti surat pengeluaran 1 barang dari farmasi ? Apakah perbekalan farmasi yang disimpan di masing unit harus B dalam jenis dan jumlah yang sangat dibutuhkan?
1
Pendistribusian perbekalan farmasi berdasarkan resep C perorangan RWJ dan RWI melalui Instalasi Farmasi
1
D Pendistribusian obat pasien RWI secara UDD Pendistribusian gas medis pada unit terkait secara langsung E dapat dipergunakan TOTAL SKOR PERSENTASE =
0 (T)
1
0 (T)
1 1
1
1
0 0
4 80 1 (Y)
0 2 40
4 PENGENDALIAN 0 (T) A Rutin dilakukan stok random oleh petugas terkait? 0 B Terdapat perbekalan farmasi deadstock dan slow moving? 0 C Rutin dilakukan stok opname oleh petugas terkait per 3 bulan 1 D Penggunaan obat sesuai dengan diagnosis dan terapi 1 E Penggunaan obat sesuai dengan formularium RS 1 3 TOTAL SKOR PERSENTASE = 60 5 ADMINISTRASI DAN PELAPORAN 1 (Y) 0 (T) Apakah perbekalan farmasi yang digunakan oleh pasien sudah A tercatat dengan benar sesuai dengan pemakaian 1 Apakah masih terdapat perbekalan farmasi yang sudah tidak B digunakan yang masih terdapat dalam sistem komputer?
1
0
1
0
0
1
1
1
1
4 80
4 80
4 100
0 0
0 0
1 1 1
0 0
1 1 1
0 1 1 1 1
1 1 1
3 60
3 60
3 60
4 80
1
1
1
1
0
0
0
0
Apakah masih terdapat perbekalan farmasi yang sudah tidak B digunakan yang masih terdapat dalam sistem komputer? Apakah dilakukan sistem pelaporan yang berjenjang secara C internal dan eksternal terkait pengelolaan perbekalan farmasi? E
Apakah selalu dipantau pengukuran suhu kulkas tempat penyimpanan obat TOTAL SKOR PERSENTASE =
6 PEMUSNAHAN Apakah pembuangan sisa obat dan alkes bekas pakai telah dilakukan ditempat yang sesuai? A
Apakah pembuangan kemasan obat dan kemasan alkes bekas B pakai telah dilakukan ditempat yang sesuai?
0
0
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3 60 1 (Y)
3 60
3 60
3 60
3 75
0 (T)
0
1
Apakah ada perbekalan farmasi yang ditarik dari unit lain karena C kadaluarsa, rusak atau recall? TOTAL SKOR
0
0
1 0
1
0
1 0
0
1 0
0
Terdapat obat yang sudah dilarutkan dan Refresh kepatuhan pembuangan tidak digunakan tetapi tidak langsung dibuang obat yang sudah tidfak terpakai (ruang steril) kepada petugas steril
1 0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1
1
1
1
1
1 7 100 1 (Y) TDD
1 7 100
1 7 100
1 7 100
1 7 100
PERSENTASE = 7 PERESEPAN/PERMINTAAN OBAT & INTRUKSI PENGOBATAN 1 (Y) A Intruksi Pengobatan dilakukan secara benar, lengkap dan terbaca B
Intruksi Pengobatan dilakukan oleh staf medis yang kompeten dan berwenang serta memiliki SIP
C Apakah peresepan memenuhi persyaratan administratif ? D Apakah peresepan memenuhi persyaratan farmasetik? E Apakah peresepan memenuhi persyaratan klinis? F
Apakah peresepan dan intruksi pengobatan tercatat dengan jelas pada BRM pasien?
Apakah intruksi pengobatan untuk pasien yang baru masuk, G pindah antar unit pelayanan dan sebelum pulang sudah jelas yang disertai dengan bukti tertulis dan diketahui oleh petugas farmasi ? TOTAL SKOR PERSENTASE = 8 PERSIAPAN DAN PENYERAHAN A Pengkajian resep dilakukan sebelum obat disiapkan
0 (T)
0 (T) TDD
TDD
TDD
1
B
Telaah Obat dilakukan sebelum obat diserahkan kepada pasien / perawat yang meliputi 5 benar obat
1
1
1
1
1
C
Penyerahan obat HA dilakukan double check oleh 2 petugas yang berbeda sebelum diserahkan
1
1
1
1
1
D
Perawat membawa buku ekspedisi ketika obat diserahkan dari farmasi
E Petugas sebelum melakukan dispensing steril menggunakan APD
0
0
0
0
0
TDD
TDD
TDD
TDD
1
Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah pada 5 moments TDD 2 TOTAL SKOR PERSENTASE = 33.33 9 PEMBERIAN 1 (Y)
TDD 2 33.33
TDD 2 33.33
TDD 2 33.33
1 5 83.33
1
1
1
1
F
Petugas melakukan konfirmasi tentang ketepatan identitas pasien A yang menerima obat sebelum obat diserahkan dengan meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir
1
0 (T)
Obat diresepkan menggunakan epresc sehingga pengambilan obat oleh perawat tidak membawa buku ekspedisi
koordinasi denga Kaper unit terkait
9
B
Pemberian obat kepada pasien dilakukan oleh staf medis yang kompeten dan berwenang
1
1
1
1
1
C Sebelum pemberian obat kepada pasien dilakukan 5 benar obat
1
1
1
1
1
Sebelum pemberian obat HA kepada pasien dilakukan double D check oleh 2 petugas yang berbeda
1
TDD
1
TDD
1
4 80 1 (Y)
3 60
4 80
3 60
4 80
TOTAL SKOR PERSENTASE = 10 PEMANTAUAN (MONITOR)
0 (T)
A Apakah dilakukan MESO & PTO kepada pasien ?
1
B Apakah tersedia formulir pelaporan yang diduga ESO
1
1
Apakah dilakukan pelaporan bila terjadi kesalahan penggunaan C obat, KNC, KTC, KTD atau sentinel kepada KPRS ?
1
D
Apabila ada terjadi kesalahan penggunaan obat apakah petugas yang bersangkutan membuat IR 1 x 24 jam dan SI 2 x 24 jam ? TOTAL SKOR PERSENTASE =
0
0
0
TDD
1
1
TDD
1
1
1
TDD
1
1
1
1
TDD
4 100
3 75
3 75
3 75
Apoteker RWI merangkap petugas kemo, PTO tidak berjalan rutin untuk pasien kriteria PTO
Pengajuan SDM apt untuk penempatan RWI
Kriteria Implementasi dari masing-masing observasi di lapangan ada 5 satandar = 1 Sangat Baik 81 - 100 % 2 Baik 61 - 80 % 3 Cukup Baik 41 - 60 % 4 Kurang Baik 21 - 40 % 5 Sangat Kurang Baik 0 -20 % CATATAN HASIL PEMERIKSAAN : Pemantauan perbekalan farmasi di ruang perawatan melibatkan Kepala Perawat dan PJ shift ruang tersebut Pemantauan Perbekalan farmasi deadstock dan slow moving : berkoordinasi dengan DPJP atau dokter ruangan untuk memaksimalkan obat tersebut, pemabtauan rutin bersama dengan PIC perbekalan farmasi
Bandung, Kainst Farmasi
Erni Nurhayati,S.Farm.,Apt
Mengetahui, Manajer Penunjang Medis
dr. Jhohansyah R
Plotting SDM Apoteker sesuai kebutuhan
FORM SUPERVISI APOTEKER RS HERMINA PASTEUR DIISI DENGAN ANGKA 1 JIKA "YA" DAN ANGKA 0 JIKA "TIDAK" Bulan : November 2019 Tgl : Unit: Apoteker : PARAMETER
NO
SKOR 1 SELEKSI DAN PENGADAAN Perbekalan farmasi sudah sesuai dengan kebutuhan (termasuk A obat emergensi)?
6 VK Ifan
6 ICU Ifan
9 OK Femi
TEMUAN TEMUAN TEMUAN YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 1 0 1 0 1 0
10 IGD Rian
TEMUAN YA TIDAK 1 0
18 Fisioterapi Rian
TEMUAN YA TIDAK 1 0
TEMUAN YA TIDAK 1 0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
1
1
1 4 100
1 4 100
1 3 75
0
1 4 100
1 4 75
1 (Y)
0 (T)
1
1
1
1
1
1
2 Obat disimpan secara FIFO 3 Obat disimpan secara FEFO 4 Obat disimpan secara alfabetis
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1
5 Petugas melakukan pemeriksaan tanggal kadaluarsa
1
1
1
1
1
Perbekalan farmasi yang diseleksi sudah sesuai dengan B formularium dan daftar alkes standar? C
4 Farmasi Rizka
Perbekalan farmasi yang diseleksi sudah dilakukan perencanaan dengan baik (menggunakan min-max, pola penyakit)?
D Pengadaan sudah sesuai dengan jadwal? TOTALSKOR PERSENTASE (%) 2 PENYIMPANAN A OBAT SECARA UMUM 1
Obat disimpan berdasarkan jenis, bentuk, penggolongan dan stabilitas?
Untuk Obat termolabil termasuk vaksin selalu dipantau suhu penyimpanan TOTAL SKOR PERSENTASE (%) B OBAT HIGH ALERT (HA) Tersedianya daftar obat high alert pada masing-masing 1 tempat penyimpanan 6
1
0
TINDAK LANJUT
ETT tidak tersedia di ICU
Stok Minimal ETT ditambah sebagai buffer untu persediaan sampai hari permintaan
Kolaborasi dengan Kaper dan petugasn Administrasi ruangan terkait
Penggnaan kotak obat sebagai pemisah antara obat satu dengan lainnya
Koordinasi dengan PJ shift unit terkait
Daftar HA disimpan dibawah kotak emergensi memakai map
koordinasi dengan PJ shift
0
1
1
1
1
1
6 100
5 83.33
6 100 1 (Y)
6 100
6 100
5 83.33
1
1
0
REKOMENDASI
1 4 100
1
1
PERMASALAHAN
Penyimpanan infusan tidak D5%, D10%, NaCl 0,9%, Penyimpanan obat tida menggunakan kotak penyimpanan kemungkinan tercampur ada (fisioterapi)
0 (T) 0
0
Daftar HA tersimpan pada berkas Disimpan pada lemari khusus terpisah dari obat lain dan diberi 2 drug line warna merah
1
1
1
1
1
1
Penyimpanan obat sesuai dengan ketentuan pada kemasan 3 obat (suhu)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4 Semua obat terpasang label HA pada kemasan sekunder
0
0
5 Semua obat terpasang label HA pada kemasan primer
0
0
0
Semua Obat Elektrolit Konsentrat terpasang label "Encerkan 6 terlebih dahulu" dan label HA
1
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
7 Obat LASA terpasang label "LASA" (Penanda khusus) 8 Obat LASA diletakkan tidak berdekatan? TOTAL SKOR
1 1 5
1 1 4
1
1 1 6
1 1 7
1 1 7
0
4
0 0
Metvell inj tidak tertempel label HA
memeriksa kembali obat yang akan diserahterimakan dengan petugas ruangan
Sosialisasi lembali serah terima obat dengan ruangan
PERSENTASE (%) C NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA Disimpan dengan aman pada lemari khusus berkunci terbuat 1 dari bahan yang kuat dan tidak mudah dipindahkan
75 1
TDD
2 Lemari terletak di Area yang tidak mudah dijangkau Lemari narkotika terkunci ganda dan kunci dipegang oleh 3 Apoteker Penanggung Jawab
1
TDD
1 1
4
Adanya jadwal dinas Apoteker penanggung jawab antar shift
Dalam lemari hanya tersimpan obat narkotika dan 5 psikotropika 6 Semua obat terpasang label HA pada kemasan sekunder 7 Semua obat terpasang label HA pada kemasan primer Terdapat kartu stok manual yang selalu diisi oleh petugas 8 Terdapat buku serah terima kunci lemari obat narkotika dan 9 stok obat secara fisik dan komputer antar shift 10
Semua obat narkotika hanya disimpan di Instalasi Farmasi RS
11 Adanya pelaporan berkala ke dinas terkait TOTAL SKOR PERSENTASE = C OBAT EMERGENCY Tersedianya daftar obat emergency dan tanggal kadaluarsa 1 Tersedianya form pemantauan emergency kit yang selalu 2 dipantau oleh petugas terkait Tersedia form monitoring emergency kit dan tanggal penggantiannya
62.5
75
87.5
87.5
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
1
TDD
TDD
1
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
1
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
1
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
1
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
1 10 90.91
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
1
1
1
1
1
0
50 1 (Y)
1 (Y)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Kit emergency disimpan pada area yang mudah di akses 4 untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergency
1
1
1
TOTAL SKOR D OBAT NUTRISI Apakah obat nutrisi sesuai dengan suhu penyimpanan dan 1 waktu kadaluarsa ?
0
Apabila ada obat yang dibawa oleh pasien yang tidak 2 digunakan selama dirawat dan disimpan dalam lemari rekonsiliasi di Instalasi Farmasi? 3
Obat pasien yang disimpan di NS dalam lemari berkunci dan aman serta dipisahkan pernama pasien TOTAL SKOR
PERSENTASE = F OBAT DONASI / PEMERINTAH
1
1
1
6 85.71
7 100
1
1
TDD
0 (T)
1 1 1 1
1
1 1
1 1
1
1
1
1
0
0
5 71.43 1 (Y)
0
0
1
1
0
7 100
6 85.71
1
TDD
TDD
TDD
0
7 100
0 (T)
TDD
1
TOTAL SKOR E OBAT PASIEN Obat yang dibawa oleh pasien diidentifikasi dan disimpan 1 sesuai kebijakan yang berlaku ?
TDD
1
Obat emergency langsung diganti kurang dari 30 menit 5 apabila sudah terpakai Apabila sudah terpakai dokter akan meresepkan obat dan alkes apa saja yang terpakai dari kit emergency
TDD
1
Kit emergency terkunci dengan menggunakan kunci 3 dissposibble yang memiliki nomor register
6.
0 (T)
1 (Y)
0 (T)
TDD
1
1
1
1
1
TDD
1
1
1
1
1
TDD
1
1
1
1
1
3 100
3 100 1 (Y)
3 100
3 100
3 100
0 (T)
F 1 Obat disimpan terpisah dari obat lainnya 2 Adanya stok rutin secara berkala Apakah ada pelaporan berkala ke perusahaan / pemerintah 3 terkait obat yang diberikan?
1 1
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
TDD TDD
1
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD
TOTAL SKOR PERSENTASE = G BAHAN BERACUN DAN BERBAHAYA (B3) B3 disimpan dalam lemari khusus yang diberi penanda 1 peringatan
1 (Y) 1
1
Apakah ada terdapat barang-barang yang disimpan selain B3 2 dalam lemari B3? 3 terdapat MSDS (Material Safety Data Sheet) 4 Apakah semua kemasan B3 tertutup rapat?
1
0
0
1 1 3 100 1 (Y)
1
1
Lokasi penyimpanan gas medis jauh dari sumber panas, listrik 2 dan oli
1
Ruang sentral gas medis memiliki luas yang cukup, mudah 3 dilakukan pemeliharaan, dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang memadai
1
1
PERSENTASE = H GAS MEDIS Gas medis terpasang sesuai dengan kebutuhan pelayanan 1 medis
TDD
0
0
1 1 3 100
1 1 3 100
1
1
1
1
1
1
1
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD TDD TDD
0 (T) TDD
TDD
4 Tabung gas medis dilakukan uji kelayakan secara periodik Tabung gas medis disimpan berdiri, dipasang penutup kran 5 dan dilengkapi dengan tali pengaman
1
1
1
1
1
1
1
1
1
TDD
Tabung gas medis diberi penanda khusus dan warna berbeda 6 tiap jenisnya
1
1
1
1
1
TDD
Tabung gas medis kosong disimpan terpisah dari tabung yang 7 berisi
1
1
1
1
1
TDD
7 100
6 85.71
6 85.71 1 (Y)
6 85.71
6 85.71
TOTAL SKOR PERSENTASE = 3 DISTRIBUSI Apakah dilakukan serah terima perbekalan farmasi kepada PJ A masing unit dengan menandatangani bukti surat pengeluaran barang dari farmasi ?
1
1
0
1 1 3 100
TOTAL SKOR
0 (T)
1
TDD
0 (T)
1
1
1
1
1
1
Apakah perbekalan farmasi yang disimpan di masing unit harus B dalam jenis dan jumlah yang sangat dibutuhkan?
1
1
1
1
1
1
Pendistribusian perbekalan farmasi berdasarkan resep C perorangan RWJ dan RWI melalui Instalasi Farmasi
1
D Pendistribusian obat pasien RWI secara UDD Pendistribusian gas medis pada unit terkait secara langsung E dapat dipergunakan TOTAL SKOR PERSENTASE (%) 4 PENGENDALIAN A Rutin dilakukan stok random oleh petugas terkait? B Terdapat perbekalan farmasi deadstock dan slow moving? C Rutin dilakukan stok opname oleh petugas terkait per 3 bulan D Penggunaan obat sesuai dengan diagnosis dan terapi E Penggunaan obat sesuai dengan formularium RS TOTAL SKOR PERSENTASE (%) 5 ADMINISTRASI DAN PELAPORAN
1 1
1
1
4 80 1 (Y)
0
0 0
1 1 1 1
1 1 1 3 60
0 TDD
1
1
1
4 80
4 80
4 80
0 (T) 0 0
0 0
1 1 1 3 60 1 (Y)
1
0 0
2 40
1
1
0
4 100
4 80
1 0
0 0
1 1 1 3 60 0 (T)
0 0
1 1 1 3 60
1 1 1 3 60
Apakah perbekalan farmasi yang digunakan oleh pasien sudah A tercatat dengan benar sesuai dengan pemakaian
1
Apakah masih terdapat perbekalan farmasi yang sudah tidak B digunakan yang masih terdapat dalam sistem komputer? Apakah dilakukan sistem pelaporan yang berjenjang secara C internal dan eksternal terkait pengelolaan perbekalan farmasi? E
Apakah selalu dipantau pengukuran suhu kulkas tempat penyimpanan obat TOTAL SKOR PERSENTASE %
6 PEMUSNAHAN Apakah pembuangan sisa obat dan alkes bekas pakai telah dilakukan ditempat yang sesuai? A
Apakah pembuangan kemasan obat dan kemasan alkes bekas B pakai telah dilakukan ditempat yang sesuai?
1 0
1 0
0
F
Apakah peresepan dan intruksi pengobatan tercatat dengan jelas pada BRM pasien?
Apakah intruksi pengobatan untuk pasien yang baru masuk, G pindah antar unit pelayanan dan sebelum pulang sudah jelas yang disertai dengan bukti tertulis dan diketahui oleh petugas farmasi ? TOTAL SKOR PERSENTASE = 8 PERSIAPAN DAN PENYERAHAN A Pengkajian resep dilakukan sebelum obat disiapkan
0
0
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3 75
3 60
3 60 1 (Y)
3 60
3 60
3 60
0 (T)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
0 1 66.67
0 1 66.67 1 (Y)
C Apakah peresepan memenuhi persyaratan administratif ? D Apakah peresepan memenuhi persyaratan farmasetik? E Apakah peresepan memenuhi persyaratan klinis?
0
1
1
TOTAL SKOR PERSENTASE = 66.67 7 PERESEPAN/PERMINTAAN OBAT & INTRUKSI PENGOBATAN
Intruksi Pengobatan dilakukan oleh staf medis yang kompeten B dan berwenang serta memiliki SIP
1
1
Apakah ada perbekalan farmasi yang ditarik dari unit lain karena C kadaluarsa, rusak atau recall?
A Intruksi Pengobatan dilakukan secara benar, lengkap dan terbaca
1
0
0
1 66.67
1 66.67
0 1 66.67
0 (T)
1
1
1
1
1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1
1
1
1
1
1 7 100
1 7 100
1 7 100
1 7 100
1
TDD
1 7 100 1 (Y) TDD
TDD TDD TDD TDD TDD TDD
TDD
0 (T) TDD
TDD
B
Telaah Obat dilakukan sebelum obat diserahkan kepada pasien / perawat yang meliputi 5 benar obat
1
1
1
1
1
C
Penyerahan obat HA dilakukan double check oleh 2 petugas yang berbeda sebelum diserahkan
1
1
1
1
1
D
Perawat membawa buku ekspedisi ketika obat diserahkan dari farmasi
TDD TDD TDD TDD
E Petugas sebelum melakukan dispensing steril menggunakan APD F
0
1
Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah pada 5 moments 1 5 TOTAL SKOR PERSENTASE = 83.33 9 PEMBERIAN
0
0
0
0
TDD
TDD
TDD
TDD
TDD 2 33.33
TDD 2 33.33 1 (Y)
TDD 2 33.33
TDD 2 33.33
0 (T)
TDD TDD TDD
9 Petugas melakukan konfirmasi tentang ketepatan identitas pasien A yang menerima obat sebelum obat diserahkan dengan meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir
1
1
1
1
1
1
Pemberian obat kepada pasien dilakukan oleh staf medis yang kompeten dan berwenang
1
1
1
1
1
1
B
C Sebelum pemberian obat kepada pasien dilakukan 5 benar obat
1
1
1
1
1
1
Sebelum pemberian obat HA kepada pasien dilakukan double check oleh 2 petugas yang berbeda
1
TDD
1
1
TDD
TDD
4 80
3 60
4 80
3 60
3 60
D
TOTAL SKOR PERSENTASE = 10 PEMANTAUAN (MONITOR) A Apakah dilakukan MESO & PTO kepada pasien ? B Apakah tersedia formulir pelaporan yang diduga ESO
TDD TDD
1
4 80 1 (Y) 1 1
0
0 (T) 1
0
0 1
C
Apakah dilakukan pelaporan bila terjadi kesalahan penggunaan obat, KNC, KTC, KTD atau sentinel kepada KPRS ?
TDD
1
1
1
1
D
Apabila ada terjadi kesalahan penggunaan obat apakah petugas yang bersangkutan membuat IR 1 x 24 jam dan SI 2 x 24 jam ?
TDD
1
1
1
1
3 75
4 100
3 75
3 75
TDD
TOTAL SKOR PERSENTASE = Kriteria Implementasi dari masing-masing observasi di lapangan ada 5 satandar = 1 Sangat Baik 2 Baik 3 Cukup Baik 4 Kurang Baik 5 Sangat Kurang Baik
81 - 100 % 61 - 80 % 41 - 60 % 21 - 40 % 0 -20 %
CATATAN HASIL PEMERIKSAAN :
Bandung, Kainst Farmasi
Erni Nurhayati,S.Farm.,Apt
TDD TDD TDD
Mengetahui, Manajer Penunjang Medis
dr. Jhohansyah R
FORM SUPERVISI APOTEKER RS HERMINA PASTEUR DIISI DENGAN ANGKA 1 JIKA "YA" DAN ANGKA 0 JIKA "TIDAK" Bulan : Januari 2020 Tgl : Apoteker : PARAMETER
NO
SKOR 1 SELEKSI DAN PENGADAAN Perbekalan farmasi sudah sesuai dengan kebutuhan (termasuk A obat emergensi)? Perbekalan farmasi yang diseleksi sudah sesuai dengan B formularium dan daftar alkes standar? C
Perbekalan farmasi yang diseleksi sudah dilakukan perencanaan dengan baik (menggunakan min-max, pola penyakit)?
D Pengadaan sudah sesuai dengan jadwal? TOTALSKOR PERSENTASE (%)
6 Tineke
12 Ifan
20 Riza
TEMUAN TEMUAN TEMUAN YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK 1 0 1 0 1 0 1
1
1
1
1
1
1
1
1 4 100
1 4 100
1
1
1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1 1
1
1
1
6 100
5 83.33
6 100 1 (Y)
0
2 PENYIMPANAN A OBAT SECARA UMUM 1
Obat disimpan berdasarkan jenis, bentuk, penggolongan dan stabilitas?
2 3 4 5
Obat disimpan secara FIFO Obat disimpan secara FEFO Obat disimpan secara alfabetis Petugas melakukan pemeriksaan tanggal kadaluarsa Untuk Obat termolabil termasuk vaksin selalu dipantau suhu 6 penyimpanan TOTAL SKOR PERSENTASE (%) B OBAT HIGH ALERT (HA) Tersedianya daftar obat high alert pada masing-masing 1 tempat penyimpanan
1
1
1 3 75
0
1 (Y)
0 (T)
1
1
Disimpan pada lemari khusus terpisah dari obat lain dan diberi 2 drug line warna merah
1
1
1
Penyimpanan obat sesuai dengan ketentuan pada kemasan 3 obat (suhu)
1
1
1
4 Semua obat terpasang label HA pada kemasan sekunder
0
0
5 Semua obat terpasang label HA pada kemasan primer
0
0
Semua Obat Elektrolit Konsentrat terpasang label "Encerkan 6 terlebih dahulu" dan label HA
0 1
1
1
1
7 Obat LASA terpasang label "LASA" (Penanda khusus) 8 Obat LASA diletakkan tidak berdekatan? TOTAL SKOR PERSENTASE (%) C NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA Disimpan dengan aman pada lemari khusus berkunci terbuat 1 dari bahan yang kuat dan tidak mudah dipindahkan
1 1 5 75
1 1 6 62.5
1
1
1
1
2 Lemari terletak di Area yang tidak mudah dijangkau Lemari narkotika terkunci ganda dan kunci dipegang oleh 3 Apoteker Penanggung Jawab
1
1
1
1
1
1
0
0 (T)
6 50 1 (Y)
0 0 0 (T)
TEMUAN YA TIDAK 1 0
TEMUAN YA TIDAK 1 0
TEMUAN YA TIDAK 1 0
PERMASALAHAN
REKOMENDASI
TINDAK LANJUT
C
4
Adanya jadwal dinas Apoteker penanggung jawab antar shift
Dalam lemari hanya tersimpan obat narkotika dan 5 psikotropika 6 Semua obat terpasang label HA pada kemasan sekunder 7 Semua obat terpasang label HA pada kemasan primer Terdapat kartu stok manual yang selalu diisi oleh petugas 8 Terdapat buku serah terima kunci lemari obat narkotika dan 9 stok obat secara fisik dan komputer antar shift 10
Semua obat narkotika hanya disimpan di Instalasi Farmasi RS
11 Adanya pelaporan berkala ke dinas terkait
1
1
1
1
1
1
1 0 1
Tersedianya form pemantauan emergency kit yang selalu 2 dipantau oleh petugas terkait
1 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1 11 100
1 11 100 1 (Y)
1
1
1
1 TOTAL SKOR 10 90.91
PERSENTASE = C OBAT EMERGENCY Tersedianya daftar obat emergency dan tanggal kadaluarsa 1
1 1
1
1
1
Tersedia form monitoring emergency kit dan tanggal penggantiannya
1
1
1
Kit emergency terkunci dengan menggunakan kunci 3 dissposibble yang memiliki nomor register
1
1
1
Kit emergency disimpan pada area yang mudah di akses 4 untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat emergency
1
1
1
Obat emergency langsung diganti kurang dari 30 menit 5 apabila sudah terpakai
1
1
1
1
1
7 85.71
7 100
1
1
6.
Apabila sudah terpakai dokter akan meresepkan obat dan alkes apa saja yang terpakai dari kit emergency TOTAL SKOR
D OBAT NUTRISI Apakah obat nutrisi sesuai dengan suhu penyimpanan dan 1 waktu kadaluarsa ?
TOTAL SKOR E OBAT PASIEN Obat yang dibawa oleh pasien diidentifikasi dan disimpan 1 sesuai kebijakan yang berlaku ? TDD
0 0
6 71.43 1 (Y)
0 0 (T)
1
1 1 (Y) 1
0 (T)
1
1 100
TOTAL SKOR PERSENTASE = F OBAT DONASI / PEMERINTAH 1 Obat disimpan terpisah dari obat lainnya 2 Adanya stok rutin secara berkala Apakah ada pelaporan berkala ke perusahaan / pemerintah 3 terkait obat yang diberikan?
0 (T)
1 1
1 1
1
1
1 100 1 (Y) 0 (T) 1 1 1
TOTAL SKOR PERSENTASE = G BAHAN BERACUN DAN BERBAHAYA (B3) B3 disimpan dalam lemari khusus yang diberi penanda 1 peringatan Apakah ada terdapat barang-barang yang disimpan selain B3 2 dalam lemari B3? 3 terdapat MSDS (Material Safety Data Sheet) 4 Apakah semua kemasan B3 tertutup rapat?
H GAS MEDIS
1 1
TOTAL SKOR PERSENTASE =
1 (Y) 1
1
1
1
1
1 1 4 100
1 1 4 100 1 (Y)
0 (T)
0 (T)
H Gas medis terpasang sesuai dengan kebutuhan pelayanan 1 medis
1
1
1
Lokasi penyimpanan gas medis jauh dari sumber panas, listrik 2 dan oli
1
1
1
Ruang sentral gas medis memiliki luas yang cukup, mudah 3 dilakukan pemeliharaan, dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang memadai
1
TDD
TDD
4 Tabung gas medis dilakukan uji kelayakan secara periodik Tabung gas medis disimpan berdiri, dipasang penutup kran 5 dan dilengkapi dengan tali pengaman
1
1
1
1
1
Tabung gas medis diberi penanda khusus dan warna berbeda 6 tiap jenisnya
1
1
1
Tabung gas medis kosong disimpan terpisah dari tabung yang 7 berisi
1
1
1
7 100
6 85.71
6 85.71 1 (Y)
TOTAL SKOR PERSENTASE = 4 PENGENDALIAN A Rutin dilakukan stok random oleh petugas terkait? B Terdapat perbekalan farmasi deadstock dan slow moving? C Rutin dilakukan stok opname oleh petugas terkait per 3 bulan D Penggunaan obat sesuai dengan diagnosis dan terapi E Penggunaan obat sesuai dengan formularium RS TOTAL SKOR PERSENTASE (%) 5 ADMINISTRASI DAN PELAPORAN Apakah perbekalan farmasi yang digunakan oleh pasien sudah A tercatat dengan benar sesuai dengan pemakaian
1
0 1 1 1 1
E
Apakah selalu dipantau pengukuran suhu kulkas tempat penyimpanan obat TOTAL SKOR PERSENTASE %
6 PEMUSNAHAN Apakah pembuangan sisa obat dan alkes bekas pakai telah dilakukan ditempat yang sesuai? A
Apakah pembuangan kemasan obat dan kemasan alkes bekas B pakai telah dilakukan ditempat yang sesuai?
3 60 1 (Y)
1
1
1
0
0 1
1
1
1
1
3 75
3 60
3 60 1 (Y)
1
1
1
1
1
1
0 66.67
0 1 66.67
B
Intruksi Pengobatan dilakukan oleh staf medis yang kompeten dan berwenang serta memiliki SIP
C Apakah peresepan memenuhi persyaratan administratif ? D Apakah peresepan memenuhi persyaratan farmasetik? E Apakah peresepan memenuhi persyaratan klinis? F
Apakah peresepan dan intruksi pengobatan tercatat dengan jelas pada BRM pasien?
Apakah intruksi pengobatan untuk pasien yang baru masuk, G pindah antar unit pelayanan dan sebelum pulang sudah jelas yang disertai dengan bukti tertulis dan diketahui oleh petugas farmasi ?
0 (T)
0 1 66.67 1 (Y)
A Intruksi Pengobatan dilakukan secara benar, lengkap dan terbaca
0 (T)
0
1
TOTAL SKOR
0 (T) 0 0
1 1 1
3 60
Apakah ada perbekalan farmasi yang ditarik dari unit lain karena C kadaluarsa, rusak atau recall? PERSENTASE = 7 PERESEPAN/PERMINTAAN OBAT & INTRUKSI PENGOBATAN
1 1 1
4 80
Apakah masih terdapat perbekalan farmasi yang sudah tidak B digunakan yang masih terdapat dalam sistem komputer? Apakah dilakukan sistem pelaporan yang berjenjang secara C internal dan eksternal terkait pengelolaan perbekalan farmasi?
0 0
1
1
1
1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1 1
1
1
1
1
1
1
0 (T)
Apakah intruksi pengobatan untuk pasien yang baru masuk, G pindah antar unit pelayanan dan sebelum pulang sudah jelas yang disertai dengan bukti tertulis dan diketahui oleh petugas farmasi ? TOTAL SKOR PERSENTASE = 8 PERSIAPAN DAN PENYERAHAN A Pengkajian resep dilakukan sebelum obat disiapkan B
Telaah Obat dilakukan sebelum obat diserahkan kepada pasien / perawat yang meliputi 5 benar obat
Penyerahan obat HA dilakukan double check oleh 2 petugas yang C berbeda sebelum diserahkan D
1 7 100
1 7 100
1
TDD
1 7 100 1 (Y) TDD
1
1
1
1
1
1
Perawat membawa buku ekspedisi ketika obat diserahkan dari farmasi
E Petugas sebelum melakukan dispensing steril menggunakan APD
0
1
F
Petugas melakukan cuci tangan 6 langkah pada 5 moments 1 5 TOTAL SKOR PERSENTASE = 83.33 9 PEMBERIAN
0
0
TDD
TDD
TDD 2 33.33
TDD 2 33.33 1 (Y)
Petugas melakukan konfirmasi tentang ketepatan identitas pasien A yang menerima obat sebelum obat diserahkan dengan meminta pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir
1
1
1
Pemberian obat kepada pasien dilakukan oleh staf medis yang kompeten dan berwenang
B
1
1
1
C Sebelum pemberian obat kepada pasien dilakukan 5 benar obat
1
1
1
Sebelum pemberian obat HA kepada pasien dilakukan double check oleh 2 petugas yang berbeda
1
TDD
1
4 80
3 60
D
TOTAL SKOR PERSENTASE = 10 PEMANTAUAN (MONITOR) A Apakah dilakukan MESO & PTO kepada pasien ? B Apakah tersedia formulir pelaporan yang diduga ESO Apakah dilakukan pelaporan bila terjadi kesalahan penggunaan C obat, KNC, KTC, KTD atau sentinel kepada KPRS ? D
Apabila ada terjadi kesalahan penggunaan obat apakah petugas yang bersangkutan membuat IR 1 x 24 jam dan SI 2 x 24 jam ?
TDD TDD
1
4 80 1 (Y) 1 1
TDD
1
1
TDD
1
1
3 75
4 100
TOTAL SKOR PERSENTASE = Kriteria Implementasi dari masing-masing observasi di lapangan ada 5 satandar = 1 Sangat Baik 2 Baik 3 Cukup Baik 4 Kurang Baik 5 Sangat Kurang Baik
0
0 (T)
0 (T)
81 - 100 % 61 - 80 % 41 - 60 % 21 - 40 % 0 -20 %
CATATAN HASIL PEMERIKSAAN :
Bandung, Kainst Farmasi
0 (T)
Mengetahui, Manajer Penunjang Medis
Erni Nurhayati,S.Farm.,Apt
dr. Jhohansyah R
