Form Supervisi Apoteker [PDF]

Citation preview

FORM SUPERVISI KEGIATAN PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI Bulan :



No



KEGIATAN SUPERVISI



PERENCANAAN 1 Perhitungan kebutuhan sesuai buffer stok PENGADAAN Ketersediaan stok obat dan alkes sesuai 1 permintaan farmasi 2 Ketersediaan stok obat sesuai formularium PENERIMAAN 1 Penerimaan surat sesuai surat pesanan 2 Entry Barang datang dari distributor PENYIMPANAN Monitoring suhu ruangan dan kulkas 1 penyimpanan obat Monitoring penyimpanan obat sesuai dengan suhu penyimpanan 3 Mengisi kartu stok 4 Terdapat label untuk obat-obat yang termasuk kelompok High Alert Medicine (HAM) maupun Look Alike Sound Alike (LASA) DISTRIBUSI Kesesuaian distribusi perbekalan farmasi 1 sesuai dengan permintaan 2



PERIODE PENGUKURAN



HASIL SUPERVISI KETERANGAN (PER BULAN) YA TIDAK



bulanan harian harian Harian Harian Harian Harian Harian Harian



Harian



Boyolali, Apoteker



(



)



FORM SUPERVISI KEGIATAN PELAYANAN FARMASI Bulan :



No 1 2 3 4 5 6 7 8



KEGIATAN SUPERVISI Monitoring Trolly Emergency IGD, Ranap atas, Ranap Bawah Monitoring emergency kit Monitoring suhu penyimpanan obat (suhu ruangan & kulkas) di unit farmasi &ruang rawat inap Inspeksi penyimpanan Monitoring expired date obat Melakukan telaah resep Kegiatan pemantauan terapi obat Pemberian Informasi Obat (PIO) pasien rawat inap



PERIODE PENGUKURAN



HASIL SUPERVISI (PER BULAN) KETERANGAN YA TIDAK



harian harian harian bulanan bulanan harian harian harian



Boyolali, Apoteker



(



)



LEMBAR INVESTIGASI SEDERHANA UNTUK GRADING BIRU DAN HIJAU KEPALA UNIT/RUANGAN JENIS MEDICATION EROR HARI TANGGAL TANDA TANGAN



: : : : : INVESTIGASI



KRONOLOGI



ANALISA PENYEBAB LANGSUNG



AKAR MASALAH



REKOMENDASI



TINDAK LANJUT



LEMBAR PEMANTAUAN OBAT BARU DI RUMAH SAKIT UMUM NATALIA BOYOLALI



Nama Obat



Nama Pasien No. RM Tgl Lahir Kamar Jika Wanita Tgl. mulai diberikan Obat



Nama Dokter Alergi Obat Riwayat ESO Keluhan Diagnosa :



KTD yang tidak diantisipasi



Efek samping yang timbul



Rekomendasi



Nama dan TTD penerima laporan



Nama dan TTD Pelapor



CHECK LIST SUPERVISI APOTEKER TENTANG PENYIMPANAN OBAT DI LUAR INSTALASI FARMASI BULAN : ….................. 1



PENYIMPANAN B3 NO. 1



Label B3 dalam kondisi baik



2



MSDS ada di setiap penyimpanan bahan kimia berbahaya dan mudah dibaca Penyimpanan berdasarkan pengelompokan jenis B3 Penumpukan tidak melebihi batas maksimum Sirkulasi udara dan ventilasi baik Suhu ruangan terjaga konstan dan aman



3 4 5 6 7 8 9 2



Hasil Supervisi Ya Tidak



Keterangan



Hasil Supervisi Ya Tidak



Keterangan



Hasil Supervisi Ya Tidak



Keterangan



Aman dari gangguan biologis (contoh : tikus, rayap, dll) Ruangan bersih dan rapi Terdapat spill kit di ruang penyimpanan B3



PENYIMPANAN GAS MEDIS NO.



KETERANGAN



1 2



Label Gas Medis dalam kondisi baik Wadah disimpan pada posisi tegak



3



Jarak antara wadah dengan dinding 1/2 dari tinggi wadah Suhu ruangan terjaga konstan dan aman Terhindar dari cahaya langsung matahari



4 5 3



KETERANGAN



PENYIMPANAN EMERGENCY KIT NO. 1



KETERANGAN Ada daftar obat dan kadaluarsa pada emergency kit



2



Emergency kit diletakkan di tempat yang mudah diakses petugas dan aman dari pencurian



3



Emergency kit terkunci dan selalu terkunci saat tidak digunakan



4



Emergency kit dalam keadaan bersih, tidak digunakan untuk menyimpan barang lain



5



Tidak ada obat/alkes kadaluarsa dan rusak di dalam emergency kit, obat/alkes mendekati 3 bulan kadaluarsa ditarik dan diganti dengan yang baru



6



Penggantian obat/alkes emergensi yang dipakai oleh Dokter/Perawat dicatat dalam form penggunaan emergency kit



7



Penggantian kunci disposible yang telah rusak dicatat dalam form penggunaan emergency kit



8



Obat/alkes emergensi yang digunakan oleh Dokter/Perawat diganti dalam waktu 1x24 jam melalui peresepan Mengetahui, Ka. Instalasi



(……………………)



CHECK LIST SUPERVISI APOTEKER TENTANG PENYIMPANAN OBAT DI INSTALASI FARMASI BULAN : ……………………………



1



PENYIMPANAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA NO.



KETERANGAN



1



Lemari terbuat dari bahan yang kuat, tidak mudah dipindahkan, serta diletakkan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh umum



2



Memiliki 2 kunci lemari berbeda dan dikuasai oleh Apoteker yang ditunjuk atau pegawai lain yang dikuasakan



3



Stok di kartu stok sama dengan stok fisik obat narkotika dan psikotropika



Mengetahui, Ka. Instalasi



(……………………)



Hasil Supervisi Ya Tidak



Keterangan