Form Checklist Induski K3 [PDF]

Citation preview

FORM CHECKLIST INDUKSI K3 UNTUK KARYAWAN BARU/PINDAHAN, SUB-KONTRAKTOR DAN TAMU



No



: FM-M17-SDF-OHSE- 007



Tgl terbit : 01 September 2021 Revisi



: 00



Halaman : 1 dari 1



INDUKSI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA Telah diberikan pengarahan Keselamatan dan Kesehatan Kerja kepada, (beri tanda ““ pada kotak) Karyawan



Subkontraktor



Tamu



Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



Jabatan



:…..................... .



Tujuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .



Pershaan/Dept : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .……….



Dengan materi yang disampaikan : No 1.



2.



3.



4.



Materi Gambaran umum PT. Marsa 17. Visi, Misi dan Kebijakan Mutu, Keselamatan Kerja, Kesehatan Kerja serta Lingkungan Penjelasan mengenai Peraturan Perundangan K3 (UU No. 1/1970 & Kepmen No. 1827.K/30/MEM Tahun 2018 Peraturan K3L lokasi : a. Lalulintas Pertambangan, SIMPER b. Alat Pelindung Diri yg diwajibkan c. Lock Out – Tag Out d. Bekerja di Ketinggian e. Bekerja di Dekat Air f. Bekerja di Dekat High Wall Bahaya Potensial ( Penjelasan daerah – daerah dan kegiatan yang memiliki bahaya dengan nilai risiko tinggi serta daerah – daerah terbatas/restricted area



Check



No



Materi



5



Identifikasi Bahaya dan pengendalian Risiko (IBPR)



6



Pencegahan kebakaran



7



Pelaporan kecelakaan



8



Prosedur Keadaan darurat



Check



Ket. : Poin-poin yang harus dijelaskan adalah sbb: a. Untuk Karyawan : No. 1 – 8 (Disesuaikan dengan jenis pekerjaannya) b. Untuk subkontraktor : No. 1 – 8 (tapi tergantung dari lingkup pekerjaannya) c. Untuk Tamu : No. 1, 2, 3, 4, 5, 7 dan 8 Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mengerti dan memahami materi yang disampaikan. Saya tidak berkeberatan untuk melaksanakan hal-hal tersebut. Apabila kelak dikemudian hari saya ditemukan melanggar atau tidak menjalankan apa yang sudah disampaikan, saya bersedia menerima sanksi administratif atau dideportasi dari lokasi kerja sesuai dengan peraturan perusahaan. Tanda tangan Karyawan/Subkon/Tamu,



Disampaikan oleh ………………….. ,



Tanggal, . . . . . . . . … . . 20



Tanggal, . . . . . . . . . . . . . 20



(_________________________)



(___________________________)