Form Checklist Kendaraan Bermotor Roda 2 [PDF]

Citation preview

Lembar Pemeriksaan Kendaraan Roda Dua 1. NAMA



:



2. NIK



:



3. DEPARTEMEN



:



4. NO. POLISI



:



5. TANGGAL PEMERIKSAAN



:



NO ITEM PELANGGARAN 1



SIM



2



STNK



3



Helm



4



Spion



5



Lampu Jauh



6



Lampu Dekat



7



Lampu Sein



8



Lampu Rem



9



Klakson



10



Ban



11



Sepatu



12



Knalpot



KETERANGAN



Catatan : ̶ Lembar ini diisi hanya jika terjadi pelanggaran kelengakapan berkendaraan ̶ Lembar ini diisi oleh checker ̶ Lembar 1 (putih) diserahkan kepada pelanggar sebagai pengingat perbaikan ̶ Lembar 2 (merah) disimpan oleh checker sebagai dokumen ̶ Bila sudah dilakukan perbaikan akan diberi tanda CLOSE pada lembar putih dan merah



araan Roda Dua



RENCANA PERBAIKAN



TTD P2K3