Form CSMS For Contractors [PDF]

Citation preview

PRAKUALIFIKASI UMUM CSMS (Contractor Safety Management System)



Lampiran 1



PROSES PRAKUALIFIKASI KONTRAKTOR



KONTRAKTOR (Belum Lolos Prakualifikasi)



ASISTENSI K3LL SETEMPAT



MENGISI KUESIONER



REVIEW



DISKUALIFIKASI



Tidak



LULUS



Ya DAFTAR KONTRAKTOR LOLOS PRAKUALIFIKASI



Lampiran 2 PRAKUALIFIKASI



3.1. PROFIL KONTRAKTOR



1. Nama Perusahaan Alamat Pos



: ………………………………………………………… : …………………………………………………………



Nomor Telephone/Fax : ………………………………………………………... Email



: …………………………………………………………



2. Anggota Direksi



NO



JABATAN



NAMA



PENDIDIKAN TERAKHIR



MASA KERJA



1.



Direktur Utama



…………….



……………….



………….



2.



Direktur ……………



…………….



……………….



………….



3.



Direktur .…………..



…………….



……………….



………….



4.



Direktur .…………..



…………….



……………….



………….



5.



Bendahara ………….



…………….



……………….



………….



6.



……………………….



…………….



……………….



………….



7.



……………………….



…………….



……………….



………….



3. Riwayat Perusahaan a. Berdiri Tahun



: …………………………………………...



b. Dibawah Manajemen Sekarang



: Sejak Tahun .…………………………...



c. Bentuk Usaha



: Firma/CV/PT/ …………………………... …………………………………………….



d. Nama Perusahaan Induk



: ………………………………………….… …………………………………………….



Alamat Pos



: ..……...…....……………………………… Kota ……………………………………… Negara …………………………………..



E-mail / Telephone



: ………………….….…………………….. …………………………………………….



e. Nama Anak Perusahaan



: ……………………………………………. …………………………………………….



Alamat



: …………...…..……………………..……. Kota………………………………………. Negara .………………………………….



E-mail / Telephone



: ………………………………………..….. …………………………………………….



f. Nama Perusahaan Prinsipal



: ……………………………………………. …………………………………………….



Alamat



: …………..…………..…………………… Kota ……………………………………… Negara …………………………………..



E-mail / Telephone



: ……………….……………………………. …………………………………………….



4. Asuransi Penanggung



: PT ………………………………………… ……………………………………………...



Alamat Pos



: …………………………………………….. ……………………………………………… ………………………………………………



Telephone/e-mail



: …………..………..……………………….. ……………………………………………..



Jenis Jaminan



: ……………………………………………..



5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? ya / tidak. Jika tidak, jelaskan alasannya. 6. Riwayat Pekerjaan NAMA PERUSAHAAN PEMBERI PEKERJAAN



JENIS PEKERJAAN



PENILAIAN /



ALA



TELP/



EVALUASI HASIL KERJA



MAT POS



FAX E-MAIL



1.



…………………….



…………….



……………….



…….



……….



2.



……….……………



…………….



……………….



…….



……….



3.



…………………….



…………….



……………….



…….



……….



4.



……….……………



…………….



……………….



…….



……….



5.



…………………….



…………….



……………….



…….



……….



6.



……….……………



…………….



……………….



…….



……….



NO



7. Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.



Lampiran 3 DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI ITEM



NO 1. a b



c d



e



f



g



h



i



j k



2 a



b



YA



TDK



KOMITMEN MANAJEMEN Apakah perusahaan saudara mempunyai kebijakan K3LL? Apakah kebijakan K3LL tsb sudah disosialisasikan & dipahami oleh seluruh pekerja ? Apakah kebijakan K3LL tsb ditanda tangani pimpinan tertinggi ? Apakah kebijakan K3LL tersebut secara berkala di review/dimutakhirkan sesuai kondisi internal & eksternal perusahaan? Apakah Perusahaan Saudara mempunyai organisasi K3LL ?.



Apakah perusahaan saudara memiliki program Inspeksi Manajemen K3LL ? Apakah hasil temuan Inspeksi Manajemen K3LL selalu ditindak lanjuti? Apakah dalam setiap rapat manajemen aspek HSE selalu dibahas ? Apakah perusahaan saudara menyelenggarakan rapat–rapat rutin tentang K3LL ?. Apakah perusahaan saudara memiliki program kampanye K3LL ?. Apakah perusahaan saudara melaksanakan audit K3LL pada setiap pekerjaan ? PEMBINAAN Apakah perusahaan saudara mempunyai program pembelajaran/ pelatihan (teori & praktek) K3LL ? Apakah perusahaan saudara memiliki program pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?.



KETERANGAN Jika ya, lampirkan Jika ya, lampirkan program sosialisasi --Jika ya, lampirkan buktinya



Jika ya, lampirkan lengkap dgn uraian kerja (Job Description) Jika ya, lampirkan program tersebut Jika ya, lampirkan buktinya Jika ya, lampirkan buktinya Jika ya, lampirkan buktinya Jika ya, lampirkan program tsb Jika ya, lampirkan buktinya



Jika ya, lampirkan program tsb Jika ya, lampirkan program tersebut.



Lampiran 4 DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI



NO



ITEM



2 c



d



e



f



3 a



b



c



d



e



f



g



YA



PEMBINAAN Apakah perusahaan saudara mempunyai program orientasi K3LL bagi karyawan baru?. Apakah Perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan terhadap calon pekerja? Apakah perusahaan Saudara melakukan pemeriksaan kesehatan pekerja secara berkala ? Apakah perusahaan saudara memberikan kesempatan kepada para pekerja untuk mengikuti seminar atau semacamnya yang berkaitan dengan aspek K3LL ? PROSEDUR Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur keadaan darurat?. Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua pekerja?. Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat ?. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur pelatihan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K) ?. Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pelaporan insiden K3LL ? Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur investigasi kecelakaan K3LL ? Apakah perusahaan saudara mempunyai Standard Operating Prosedur (SOP) semua peralatan ?.



TDK



KETERANGAN Jika ya, lampirkan program tersebut. Jika ya, lampirkan buktinya Jika ya, lampirkan buktinya Jika ya, lampirkan buktinya



Jika ya, lampirkan prosedur tsb ---



Jika ya lampirkan program tersebut.



Jika ya lampirkan prosedur dan program tersebut. Jika ya lampirkan prosedur tersebut. Jika ya lampirkan prosedur tersebut. Jika ya, lampirkan SOP tersebut.



Lampiran 5 DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI ITEM



NO 3 h



i



j



k



l



m



n



o



p



YA



PROSEDUR Apakah perusahaan saudara mempunyai prosedur pembelian, penyimpanan, pengangkutan dan pembongkaran berbagai material kebutuhan operasi yang memperhatikan aspek K3LL?. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan, pengangkutan dan penyimpanan limbah bahan berbahaya dan beracun?. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur penanganan limbah padat, limbah cair, emisi?. Apakah prosedur keadaan darurat sudah dipahami oleh semua pekerja ?. Apakah perusahaan saudara mempunyai program pelatihan untuk menghadapi dan mengatasi keadaan darurat ?. Apakah perusahaan saudara mempunyai program gerakan hidup sehat ?. Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/ peraturan pencegahan kecelakaan lalulintas ? Apakah perusahaan saudara memiliki prosedur/peraturan larangan pemakaian obat-obat terlarang & minuman keras ? Apakah perusahaan saudara memiliki buku/referensi (standard, kumpulan peraturan perundangan) tentang K3LL



TDK



KETERANGAN Jika ya lampirkan prosedur tersebut



Jika ya lampirkan prosedur tersebut.



Jika ya lampirkan prosedur tersebut.



Jika ya lampirkan program tersebut.



Jika ya lampirkan program tersebut. Jika ya, lampirkan prosedur tsb Jika ya, lampirkan prosedur tsb



Jika ya, lampirkan daftar buku standard tersebut



Lampiran 6 DAFTAR PERIKSA PRAKUALIFIKASI



NO



ITEM



4. a



b c



d



e



f



g



YA



PERALATAN Apakah perusahaan saudara selalu memeriksa dan mensertifikasi secara rutin semua peralatan operasi ?. Apakah perusahaan saudara memiliki alat pelindung diri (APD) ? Apakah perusahaan saudara selalu memberikan alat pelindung diri pada setiap karyawan yang akan melaksanakan pekerjaan?. Apakah perusahaan saudara memberikan sanksi bagi karyawan yang tidak menggunakan alat pelindung diri?. Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan pencemaran di darat ?. Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan pencemaran di perairan ?. Apakah perusahaan saudara memiliki peralatan pencegahan & penanggulangan kebakaran/ kecelakaan kerja ?



TDK



KETERANGAN Jika ya, lampirkan sertifikat atau hasil pemeriksaan tsb Jika ya, lampirkan daftar APD Jika ya, lampirkan buktinya



Jika ya, lampirkan buktinya



Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb Jika ya, lampirkan daftar peralatan tsb