Form CSMS [PDF]

Citation preview

Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0



Hal. 9 dari 33



FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI CSMS



I. PROFIL PENYEDIA BARANG/ JASA



1. Nama Perusahaan



: …………………………………………………………



Alamat



: …………………………………………………………



Nomor Telephone/ Fax



: ……………..………………………………………….



Email



: …………………………………………………………



2. Anggota Direksi NO



JABATAN



NAMA



PENDIDIKAN TERAKHIR



MASA KERJA



1.



Direktur Utama



…………….



……………….



………….



2.



Direktur ……………



…………….



……………….



………….



3.



Direktur .…………..



…………….



……………….



………….



4.



Direktur .…………..



…………….



……………….



………….



5.



Bendahara ………….



…………….



……………….



………….



6.



…………………



…………….



……………….



………….



3. Riwayat Perusahaan a. Berdiri Tahun



: …………………………..…………………...



b. Dibawah Manajemen Sekarang Sejak Tahun : .....…......…………………. c. Bentuk Usaha



: Firma/CV/PT/ ………………………………



d. Nama Perusahaan Induk



: ………………………………….…………….



Alamat



: ..……...…....…………..………………........



Kota



: ………………………….……………………



Negara



: ……………………………………………..



E-mail / Telephone



: …………………….….……………………..



e. Nama Anak Perusahaan



: ……….………………………………..........



Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0



f.



Hal. 10 dari 33



Alamat Pos



: ..……...…....…………..………………........



Kota



: ………………………….……………………



Negara



: ……………………………………………..



E-mail / Telephone



: …………………….….……………………..



Nama Perusahaan Prinsipal : ………………………………………………. Alamat



: ..……...….......…………..……………........



Kota



: ………………………….……………………



Negara



: ……………………………………………..



E-mail / Telephone



: …………………….….……………………..



4. Asuransi Penanggung



: ………………………………………………



Alamat Pos



: ……………………………………………..



Telephone/ E-mail



: …………..………..………………………..



Jenis Jaminan



: ……………………………………………..



5. Apakah semua karyawan diasuransikan ? ya / tidak. Jika tidak, jelaskan alasannya. 6. Riwayat Pekerjaan



NO



7.



NAMA PERUSAHAAN PEMBERI PEKERJAAN



PENILAIAN / JENIS PEKERJAAN



TELP/



EVALUASI HASIL KERJA



ALAMAT POS



FAX E-MAIL



1.



…………………… .



…………….



……………….



…….



……….



2.



……….………… …



…………….



……………….



…….



……….



3.



…………………… .



…………….



……………….



…….



……….



4.



……….………… …



…………….



……………….



…….



……….



5.



…………………… .



…………….



……………….



…….



……….



Apakah perusahaan saudara sedang berurusan dengan pengadilan, klaim atau tuntutan pihak lain ? Jika ya jelaskan.



Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0



Hal. 11 dari 33



DAFTAR PERTANYAAN PENILAIAN KUALIFIKASI CSMS JAWABAN DARI PENYEDIA BARANG/ JASA NO



PERTANYAAN



BUKTI/ DATA PENDUKUNG



(Bila “YA”/ “TIDAK” beri tanda √ dan lampirkan buktinya bila “YA”) YA



1



PROSES 1. KEPEMIMPINAN DAN AKUNTABILITAS a



b



Apakah para senior manajer  Dokumen yang menunjukan keterlibatan terlibat secara aktif dalam Senior Manajer dalam penyusunan, pengelolaan aspek HSSE persetujuan dan pelaksanaan rencana/ (mencakup keterlibatan dalam program pengelolaan aspek HSSE. penetapan rencana kerja HSSE,  Dokumen yang menunjukan proses peningkatan budaya HSSE, review secara periodik oleh Senior Inspeksi Manajemen, dll)? Manajemen untuk memastikan efektivitas pemenuhannya. Apakah Manjemen Senior  Prosedur yang mengatur reward/ menerapkan sistem reward/ consequences aspek HSSE consequences (Penghargaan/  Dokumen yang menunjukan pelaksanaan sanksi) terkait aspek HSSE? reward/ consequences tersebut secara konsisten dan sudah diukur efektivitas implementasinya.



TIDAK



KETERANGAN PENDUKUNG



Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0



2



PROSES 2. KEBIJAKAN DAN SASARAN a



b



c



Apakah perusahaan Anda  Dokumen kebijakan HSSE tertulis dan telah ditandatangani oleh pimpinan tertinggi mempunyai kebijakan HSSE perusahaan. Kebijakan mencakup komitmen tertulis dan dikomunikasikan dan target pencapaian HSSE di perusahaan. kepada seluruh pekerja? Kebijakan terkait drug dan alcohol juga dicantumkan dalam bukti yang dilampirkan.  Dokumentasi komunikasi kebijakan HSSE secara formal kepada seluruh pekerja  Dokumen pelaksanaan evaluasi efektivitas implementasi kebijakan HSSE. Apakah kebijakan HSSE tersebut Dokumen pelaksanaan review kebijakan HSSE secara berkala di review/ sesuai prosedur yang berlaku.



dimutakhirkan berdasarkan pekembangan kondisi internal & eksternal perusahaan? KPI Perusahaan yang Apakah Perusahaan Anda Dokumen memiliki sasaran kinerja HSSE mencantumkan kinerja HSSE Perusahaan Dokumen KPI pekerja yang mengakomodir Perusahaan?



aspek HSSE dan telah diturunkan secara berjenjang.



3



PROSES 3. ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA, DAN DOKUMEN a Apakah Organisasi Perusahaan  Terdapat Struktur organisasi HSSE Anda telah memiliki Struktur dalam organisasi perusahaan dengan HSSE yang memadai dan diiisi jabatan yang setara dengan fungsi oleh personil yang kompeten? lainnya  Dokumentasi kompetensi personil HSSE (sertifikat AK3 Umum) yang mengisi jabatan tersebut



Hal. 12 dari 33



Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0



b



c



Apakah tugas dan tanggung jawab HSSE sudah tercantum dalam uraian tugas dan tanggungjawab (Job Description) seluruh level pekerja? Apakah Komite HSSE telah dibentuk di Perusahaan anda?



Dokumen Job Description/ Uraian Jabatan pekerja sudah mencantumkan tugas dan tanggungjawab aspek HSSE.  Dokumentasi organisasi P2K3 yang telah disahkan Disnaker.  Dokumentasi hasil rapat P2K3, pengkomunikasian hasil rapat P2K kepada pihak terkait dan bukti tindaklanjut rekomendasinya.  Tersedia Prosedur pelatihan HSSE yang lengkap dan komprehensif (pekerja baru, Pekerja dan Manajemen)  Dokumen Matriks kompetensi pekerja yang mencantumkan HSSE sebagai bagian dari persyaratan.  Dokumentasi pelaksanaan training.  Training Plan tersedia  Realisasi Program Training  Evaluasi efektivitas training dan bukti tindaklanjutnya.



d



Apakah perusahaan anda memiliki sistem pelatihan HSSE untuk seluruh level di organisasi (pekerja baru, Pekerja dan Manajemen)?



e



Apakah Perusahaan Anda telah menyusun program training HSSE untuk memenuhi kompetensi yang disyaratkan dan memastikan program training tersebut dilaksanakan? Apakah perusahaan saudara  Dokumentasi mempunyai program pelatihan Umum. HSSE bagi pekerja baru?  Dokumentasi Orientation.



f



Hal. 13 dari 33



pelaksanaan pelaksanaan



Induksi Job



Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0



g



h



i



j



Apakah perusahaan anda  Tersedia Prosedur dan rencana rapat memiliki program rapat yang HSSE membahas tentang Aspek HSSE  Dokumentasi pelaksanaan rapat HSSE (mulai dari rapat tingkat  Dokumentasi rapat koordinasi yang telah Manajemen hingga ke tingkat mencantumkan aspek HSSE sebagai pekerja/ fungsi)? bagian dari pembahasan sesuai Prosedur yang berlaku. Apakah perusahaan anda telah  Tersedia program asuransi memiliki dan melaksanakan ketenagakerjaan bagi pekerja program asuransi (mengikutsertakan pekerja dalam BPJS ketenagakerjaan bagi pekerja? Ketenagakerjaan sesuai UU Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial beserta peraturan turunannya).  Dokumentasi pendaftaran asuransi ketenagakerjaan bagi pekerja oleh perusahaan. Apakah Perusahaan Anda  Bukti hasil Medical Check Up Pekerja memiliki dan melaksanakan (seluruh pekerja permanen, pekerja sistem Fit To Work sebagai kontrak dan pekerja baru). persyaratan dalam pelaksanaan  Rekapitulasi hasil Medical Check Up dan pekerjaan (terutama pekerjaan monitoring statusnya. high risk)?  Dokumentasi Daily Check Up untuk pekerjaan yang disyaratkan. Apakah perusahaan saudara  Dokumentasi pelatihan P3K memiliki personil terlatih yang  Terdapat petugas P3K yang bersertifikat. mampu melakukan Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan (P3K)?



Hal. 14 dari 33



Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0



k



l



m



4



anda  Tesedia prosedur pengkomunikasian untuk aspek HSSE. aspek  Dokumentasi rencana komunikasi HSSE.  Dokumentasi pelaksaan program komunikasi HSSE kepada pekerja. Apakah Perusahaan Anda Dokumentasi pengkomunikasian peraturan mengkomunikasikan standar- dan standard HSSE yang berlaku kepada standar industry dan peraturan pekerja dan manajemen. baru HSSE yang berlaku? Apakah perusahaan anda  Tersedia Prosedur pengendalian memiliki sistem pengendalian dokumen dokumen dan rekaman HSSE?  Dokumentasi pelaksanaan prosedur tersebut.  Evaluasi efektivitas pelaksanaan pengendalian dokumen. Apakah perusahaan memiliki sistem mengkomunikasian HSSE?



PROSES 4. MANAJEMEN RISIKO a



Apakah Perusahaan anda  Tersedia Prosedur pengelolaan risiko memiliki sistem pengendalian yang mencakup : identifikasi bahaya, risiko HSSE yang terkait dengan evaluasi risiko, pengendalian risiko dan aktivitas/ kegiatan operasional pemantauan risiko dan praktek perusahaan? implementasi JSA (Job Safety Analysis).  Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi/ training terhadap prosedur tersebut kepada seluruh pekerja terkait.



Hal. 15 dari 33



Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0



b



c



d



e



Apakah perusahaan anda telah  Dokumentasi pengkomunikasian mendokumentasikan daftar risiko dokumen Risk Register/ HIRADC kepada HSSE dan pekerja. mengkomunikasikannya kepada  Dokumen Risk Register mencakup : seluruh pekerja terkait? Aktivitas yang dilakukan, Potensi bahaya, Dampak, Penilaian Risiko awal, Pengendalian yang dilakukan, Penilaian Risiko akhir kepada seluruh pekerja yang terkait. Apakah mitigasi/ tindakan yang  Dokumentasi pelaksanaan pemeriksaan tercantum dalam daftar risiko implementasi JSA dan Risk Register. telah dilaksanakan dan dipastikan  Dokumentasi tindaklanjut terhadap pemenuhannya? rekomendasi pemeriksaan tersebut. Apakah perusahaan anda  Dokumentasi penyediaan APD dasar dan menyediakan alat pelindung diri APD khusus (bila disyaratkan) untuk (APD) bagi pekerja dan pekerjanya (tanda terima penyerahan memastikan APD yang layak APD, list distribusi APD, dll). telah digunakan oleh pekerja  Dokumentasi pemeriksaan APD sesuai fungsinya? (kesesuaian jumlah dan kelayakan fungsinya).  Dokumentasi tindaklanjut perbaikan hasil pemeriksaan APD. Apakah Perusahaan Anda  Dokumen Program Hygiene Industry melakukan pengukuran dan yang mencakup Pengukuran dan pemantauan Hygiene Industry? Pemantauan bahaya kesehatan di lokasi kerja.  Dokumen pelaksanaan Program Hygiene Industry tersebut yang dibuktikan dengan laporan hasil pengukuran dan pemantauan bahaya kesehatan di lokasi kerja.



Hal. 16 dari 33



Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0



5



PROSES 5. PERENCANAAN DAN PROSEDUR a



b



c



Apakah Perusahaan anda telah  Dokumentasi target Kinerja HSSE di memiliki rencana kerja HSSE Perusahaan (KPI tentang aspek HSSE). yang mengacu pada target  Dokumen rencana kerja HSSE/ Program kinerja HSSE Perusahaan? kerja HSSE di perusahaan tersebut telah sesuai dengan KPI aspek HSSE perusahaan.  Dokumentasi pelaksanaan review terhadap pencapaian rencana/ program kerja HSSE. Apakah Perusahaan Anda  Tersedia prosedur kerja yang mengatur memiliki Prosedur kerja yang cara kerja aman/ safe work practice mengatur aspek HSSE berdasarkan standard/ peraturan/ best berdasarkan standard, peraturan, practice yang berlaku. Apabila dalam best practice aspek HSSE, aktivitas pekerjaan Perusahaan terdapat Corporate Life Saving Rules aktivitas yang termasuk dalam 12 elemen (CLSR) Pertamina yang berlaku? CLSR Pertamina maka, dalam prosedur kerjanya harus mengakomodir cara kerja aman pada kegiatan tersebut.  Dokumentasi pelaksanaan prosedur tersebut. Apakah Perusahaan Anda  Tersedia Prosedur Keadaan Darurat memiliki Sistem Pengelolaan yang berlaku. Keadaan Darurat dan rencana  Tersedia rencana penanggulangan keadaan darurat yang terkait keadaan darurat telah disusun dan dengan kegiatan operasional ditetapkan. perusahaan?  Dokumentasi pelaksanaan simulasi keadaan darurat secara periodik (minimal 1 kali/ tahun).



Hal. 17 dari 33



Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0



d



6



Apakah Perusahaan Anda  Tersedia Prosedur pelaporan dan memiliki sistem pelaporan dan investigasi insiden. investigasi kecelakaan (termasuk  dokumentasi pelaporan insiden yang insiden yang berpotensi terjadi (apabila terjadi insiden) menyebabkan Major Accident)?  Dokumentasi laporan investigasi terhadap kecelakaan yang terjadi (bila terjadi kecelakaan).



PROSES 6. IMPLEMENTASI DAN PENGENDALIAN OPERASIONAL a Apakah Perusahaan Anda  Tersedia Prosedur sistem Pengelolaan memiliki sistem pengelolaan Perubahan (MOC) terhadap perubahan perubahan (Management Of personil, peralatan, proses kerja, Change) terkait perubahan dokumentasi yang terjadi. personil, peralatan, proses,  Dokumentasi MOC yang telah dokumentasi? dilaksanakan terhadap perubahan yang terjadi.  Dokumentasi review yang dilakukan terhadap implementasi MOC. b Apakah Perusahaan Anda  Tersedia prosedur pengelolaan Sub memiliki sistem pengelolaan Sub Kontraktor yang telah mensyaratkan Kontraktor yang mensyaratkan pemenuhan aspek HSSE. pemenuhan aspek HSSE selama  Dokumentasi pelaksanaan prosedur proses kontrak? tersebut mulai dari fase Administrasi sampai dengan fase implementasi pekerjaan.



Hal. 18 dari 33



Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0



Apakah perusahaan anda  Dokumen program pemeliharaan memiliki sistem pemeliharaan peralatan yang digunakan oleh peralatan untuk memastikan Perusahaan. readiness dan kelayakan  Dokumentasi pelaksanaan program fungsinya? pemeliharaan peralatan. d Apakah Perusahaan Anda  Tersedia prosedur Sistem Ijin Kerja Aman memiliki dan menerapkan Sistem (Permit To work) yang mencakup jenis Izin kerja Aman untuk pekerjaan yang harus diberlakukan Ijin mengendalikan bahaya? Kerja Aman dan otorisasi personil terkait penerbitan ijin kerja aman tersebut.  Dokumentasi pelaksanaan pekerjaan yang telah diberlakukan SIKA. e Apakah Perusahaan Saudara  Dokumen identifikasi peralatan memiliki peralatan pencegahan & pencegahan dan penanggulangan penanggulangan kebakaran, kebakaran, ledakan, pencemaran telah ledakan, pencemaran yang tersedia. terpelihara dan dapat berfungsi  Dokumentasi dan daftar peralatan dengan baik? pencegahan dan penanggulangan tersebut yang telah disediakan. PROSES 7. JAMINAN PEMANTAUAN, PENGUKURAN DAN AUDIT Perusahaan Anda  Tersedia prosedur yang mengatur a Apakah memiliki Sistem Audit dan tentang inspeksi dan audit HSSE di Inspeksi HSSE yang perusahaan. dilaksanakan oleh personil yang  Dokumen program audit/ inspeksi HSSE kompeten? yang ditetapkan.  Dokumentasi pelaksanaan program audit dan inspeksi HSSE. c



7



Hal. 19 dari 33



Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0



b



c



d



e



Apakah Perusahaan Anda telah  Dokumentasi Program pemeriksaan/ melakukan inspeksi terhadap inspeksi peralatan yang telah ditetapkan. peralatan yang digunakan?  Dokumentasi pemeriksaan/ inspeksi peralatan yang dilakukan (secara internal dan eksternal).  Bukti sertifikasi operator/ personil yang mengoperasikan peralatan yang harus bersertifikasi. Apakah temuan-temuan audit, Dokumentasi tindaklanjut rekomendasi inspeksi dan rekomendasi yang dilakukan oleh Perusahaan terhadap investigasi kecelakaan telah hasil Audit, Inspeksi, Investigasi. ditindaklanjuti oleh Perusahaan? Apakah Perusahaan telah  Dokumentasi pelaksanaan mengkomunikasikan kasus-kasus pengkomunikasian insiden yang terjadi insiden yang terjadi (di (di Perusahaan dan di luar Perusahaan perusahaan dan diluar yang terkait aktivitas pekerjaan perusahaan anda) sebagai perusahaan) kepada seluruh pekerja pembelajaran terhadap seluruh terkait. pekerja agar kejadian tersebut  Dokumentasi pelaksanaan pengukuran tidak terulang? efektivitas pengkomunikasian insiden. Apakah Perusahaan Anda telah  Tersedia Manual tentang Sistem menerima Sertifikasi sistem Manajemen HSSE perusahaan. pengelolaan HSSE dari lembaga  Tersedia sertifikat Sistem Manajemen sertifikasi? HSSE yang diperoleh diperusahaan dari lembaga/ badan sertifikasi yang ditunjuk.



Hal. 20 dari 33



Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0



f



g



h



i



8



Apakah Perusahaan anda  Tersedia prosedur observasi dan memiliki program observasi dan intervensi aspek HSSE. intervensi aspek HSSE  Dokumentasi pelaksanaan program (Pengamatan keselamatan observasi dan intervensi aspek HSSE. kerja)?  Dokumentasi tindaklanjut hasil observasi dan intervensi aspek HSSE yang telah dilakukan. Apakah Perusahaan Anda  Dokumentasi pencatatan pencapaian memiliki sistem pemantauan kinerja Perusahaan terkait aspek HSSE terhadap kinerja HSSE (seluruh kategori insiden yang terjadi dan Perusahaan secara periodik? pencapaian program HSSE) selama lebih dari 3 (tiga) tahun terakhir.  Dokumentasi pelaksanaan evaluasi terhadap pencapaian kinerja HSSE Perusahaan selama lebih dari 3 (tiga) tahun terakhir. Apakah Perusahaan Anda telah Dokumentasi penghargaan HSSE yang menerima penghargaan HSSE pernah diterima dari client/ badan/ instansi dari badan/ instansi terkait terkait implementasi HSSE untuk periode 3 implementasi HSSE? tahun terakhir. Apakah Perusahaan Anda pernah Dokumentasi sanksi yang pernah diterima menerima sanksi/ teguran/ dari client/ pemerintah terkait implementasi kewajiban untuk memperbaiki dari HSSE untuk periode 3 tahun terakhir Pemerintah akibat pelanggaran (terhitung dari tanggal pengajuan dokumen aspek HSSE yang dilakukan oleh Penilaian kualifikasi CSMS) Perusahaan selama tiga tahun terakhir?



PROSES 8. TINJAUAN MANAJEMEN



Hal. 21 dari 33



Lampiran 2-1 – Pedoman No. A7-001/S00000/2020-S0 Revisi Ke-0



a



b



Apakah Perusahaan Anda  Tersedia prosedur tinjauan Manajemen memiliki sistem tinjauan terkait aspek HSSE. manajemen?  Dokumentasi pelaksanaan pengkomunikasian Prosedur tinjauan Manajemen yang berlaku. Apakah tinjauan manajemen  Dokumentasi pelaksanaan Tinjauan tersebut dilaksanakan secara Manajemen yang telah dilakukan. periodik dan hasilnya  Dokumentasi tindaklanjut hasil ditindaklanjuti? pembahasan tinjauan Manajemen.



Tempat/ tanggal, .......................................... Pimpinan Perusahaan,



(......................................)



Hal. 22 dari 33