Form Daftar Riwayat Hidup KPK IM 2016 [PDF]

Citation preview

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Jabatan yang Dilamar : A.1. IDENTITAS PRIBADI Nama Lengkap



RIRIEN SETYANINGSIH



Tempat, Tanggal Lahir



,



/



/



20..



No. KTP No. NPWP



Foto 4 X 6



Jenis Kelamin



L/P



Agama



Status Perkawinan



Kawin / Belum Kawin / Janda / Duda



Tanggal Perkawinan



Alamat email No. Telepon Yang dapat dihubungi Jumlah Anak



1



Mobile Phone



2 ……….. Orang,



1 2



Jumlah Anak Dalam Tanggungan ………. Orang



Alamat Yang Ditinggali Kabupaten Propinsi



Kode Pos



Alamat sesuai KTP Kabupaten Propinsi



Kode Pos



No. KTP Alamat Lain yang dapat dihubungi Kabupaten Propinsi



Kode Pos



A.2. DATA KELUARGA Hubungan Keluarga



Nama



Ibu Kandung Ayah Kandung Istri



L/P



Tempat, Tgl Lahir /



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



Pendidikan Terakhir



Jabatan



Pekerjaan Tempat bekerja



Keterangan



Anak 1 2 3 4 5 Saudara Kandung 1 2 3 4 5



halaman 1 dari 5



Form PT



A.3. DATA KELUARGA (diisi bila sudah menikah) Hubungan Keluarga



Nama



L/P



Tempat, Tgl Lahir



Ibu Mertua Ayah Mertua



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



/



Pendidikan Terakhir



Pekerjaan Tempat bekerja



Jabatan



Keterangan



Saudara Ipar 1 2 3 4 5 B.1. PENDIDIKAN FORMAL Nama Sekolah Tingkat



Kota



Nama Sekolah



Tahun Masuk



Nilai rata2/ NEM/IPK



Jurusan



Lulus



S3 S2 D4/S1 D3 SMA SMP SD B.2. PENDIDIKAN NON FORMAL (Pelatihan, Seminar, Workshop) Jenis



Judul/ Topik



Penyelenggara



Kota



Lama pendidikan



Bln/Thn



B.3. Sertifikasi Profesi Tahun



Sertifikat



Dikeluarkan oleh Lembaga



B.4. Keanggotaan Organisasi Profesi/Kemasyarakatan Tahun



Nama Organisasi



Jenis Kegiatan Organisasi



Jabatan



B.5. Pengalaman menangani tindak pidana korupsi Tahun



Kasus



Keterangan



C. KEAHLIAN DALAM BEKERJA YANG RELEVAN DENGAN POSISI YANG DILAMAR Jenis Keahlian



Bukti Pengalaman Kerja yang membuktikan Keahlian



halaman 2 dari 5



Form PT



D. KEMAMPUAN KHUSUS 1. Penguasaan Bahasa Asing dan Daerah Kemampuan



Macam Bahasa



Mendengar



Berbicara



Membaca



Menulis



2. Penguasaan Komputer Macam Aplikasi



Kemampuan



Jenis Program



E. MINAT/HOBBY Kegiatan di waktu luang Jenis Pekerjaan yang diminati



F. KARAKTERISTIK PRIBADI (5 karakter yang menonjol di diri anda) 1 2 3 4 5 G. PRESTASI KERJA Tahun



Jenis Prestasi



Catatan mengenai Prestasi / Penjelasan



F.RIWAYAT PEKERJAAN (bagi kandidat yang berasal dari umum – dimulai dengan jabatan terakhir) 1



TMT



s.d



Uraian Tugas pada jabatan terakhir



Jabatan /Posisi Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bidang Usaha Div/Bagian/ Area/Dept



Catatan Prestasi Kerja



Nama atasan langsung Gaji Terakhir Status waktu bekerja Alasan Pindah/ Keluar 2



TMT



s.d



Uraian Tugas pada jabatan terakhir



Jabatan /Posisi Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bidang Usaha Div/Bagian/ Area/Dept



Catatan Prestasi Kerja



Nama atasan langsung Gaji Terakhir Status waktu bekerja Alasan Pindah/ Keluar 3



TMT



s.d



Uraian Tugas pada jabatan terakhir



Jabatan /Posisi Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bidang Usaha Div/Bagian/ Area/Dept



Catatan Prestasi Kerja



Nama atasan langsung Gaji Terakhir Status waktu bekerja Alasan Pindah/ Keluar



halaman 3 dari 5



Form PT



4



TMT



s.d



Uraian Tugas pada jabatan terakhir



Jabatan /Posisi Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bidang Usaha Div/Bagian/ Area/Dept



Catatan Prestasi Kerja



Nama atasan langsung Gaji Terakhir Status waktu bekerja Alasan Pindah/ Keluar 5



TMT



s.d



Uraian Tugas pada jabatan terakhir



Jabatan /Posisi Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bidang Usaha Div/Bagian/ Area/Dept



Catatan Prestasi Kerja



Nama atasan langsung Gaji Terakhir Status waktu bekerja Alasan Pindah/ Keluar 6



TMT



s.d



Uraian Tugas pada jabatan terakhir



Jabatan /Posisi Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bidang Usaha Div/Bagian/ Area/Dept



Catatan Prestasi Kerja



Nama atasan langsung Gaji Terakhir Status waktu bekerja Alasan Pindah/ Keluar 7



TMT



s.d



Uraian Tugas pada jabatan terakhir



Jabatan /Posisi Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bidang Usaha Div/Bagian/ Area/Dept



Catatan Prestasi Kerja



Nama atasan langsung Gaji Terakhir Status waktu bekerja Alasan Pindah/ Keluar 8



TMT



s.d



Uraian Tugas pada jabatan terakhir



Jabatan /Posisi Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bidang Usaha Div/Bagian/ Area/Dept



Catatan Prestasi Kerja



Nama atasan langsung Gaji Terakhir Status waktu bekerja Alasan Pindah/ Keluar 9



TMT



s.d



Uraian Tugas pada jabatan terakhir



Jabatan /Posisi Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Bidang Usaha Div/Bagian/ Area/Dept



Catatan Prestasi Kerja



Nama atasan langsung Gaji Terakhir Status waktu bekerja Alasan Pindah/ Keluar



halaman 4 dari 5



Form PT



G. RIWAYAT KESEHATAN Apakah anda pernah mengalami penyakit/kejadian sebagai mana berikut : Jenis Penyakit/ Jenis Penyakit/ Ya/ Tidak Tahun Keterangan Peristiwa Peristiwa TBC Malaria Asma Batu Ginjal Epilepsi Kanker/Tumor Penyakit Jantung Patah Tulang Ambeien/Wasir Gegar Otak Hepatitis Menjalani Operasi



Ya/ Tidak



Tahun



Keterangan



Gangguan Kelenjar Tiroid H. REFERENSI KERJA (cantumkan nama yang dapat memberi referensi) Nama Pekerjaan Jabatan Nomor Telepon Yang Dapat Dihubungi



Mobile Phone



Nama Pekerjaan Jabatan Nomor Telepon Yang Dapat Dihubungi



Mobile Phone



DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA



YA



TIDAK



Ya



Tidak



Saya memiliki hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat ke 3 (tiga) dengan pejabat/pegawai Komisi yang sudah bekerja di KPK Saya memiliki hubungan keluarga baik sedarah maupun semenda sampai dengan derajat ke 3 (tiga) dengan tersangka/terdakwa/terpidana Tindak Pidana Korupsi. Saya bertanggung jawab atas kebenaran daftar riwayat hidup ini, adapun isi dari pernyataan ini adalah lengkap dan benar adanya RIWAYAT KEPOLISIAN/PENGADILAN Dalam waktu 7 tahun terakhir, pernahkah anda ditahan, menjadi tersangka atau terdakwa dalam suatu kasus ? Jika jawabannya adalah 'Ya”, jelaskan jawaban anda Bulan/Tahun Kasus Kepolisian/ Pengadilan



RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT TERLARANG Pernahkah anda menggunakan secara ilegal mariyuana, kokain, ganja, narkotika, amfetamin, obat antidepressant, hallucinogen Jika jawabannya adalah 'Ya”, jelaskan jawaban anda Bulan/Tahun Obat yang digunakan Jumlah penggunaan



RIWAYAT FINANSIAL Dalam waktu 7 tahun terakhir, pernahkah anda atau perusahaan yang anda kendalikan menyatakan/dinyatakan bangkrut atau diputuskan oleh pengadilan untuk membayar hutang tertentu? Apakah saat ini anda melampaui lebih dari 180 hari suatu tenggat untuk pembayaran pinjaman atau kewajiban keuangan ?



Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran daftar riwayat hidup ini. Apabila dikemudian hari data ini tidak benar, maka saya bersedia mempertanggungjawabkannya secara hukum dan sesuai peraturan yang berlaku



…………..…, ……………………….. 20…



(



) Nama lengkap



halaman 5 dari 5



Form PT