Form Deteksi Dini IVA-SADANIS [PDF]

Citation preview

FORM B



CATATAN MEDIS DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA Informasi Pasien (diisi oleh petugas pendaftaran) Nomor Klien :………… Nama : ……………………………….. Umur : …….. Tahun Suku Bangsa :………… Agama : .................... Berat Badan : …….. Kg Tinggi Badan : …….. Cm Alamat : ………………………………..



Perkawinan Pasangan …kali Klien …kali Pekerjaan klien : ......................, pekerjaan suami........................ Pendidikan terakhir : ............................... Jumlah anak kandung :……. RT/RW :……………..



Desa/Kelurahan ………………...



Faktor Risiko (diisi oleh petugas pendaftaran) Ya



Tidak



- Menstruasi 35 tahun - Pernah menyusui - Pernah melahirkan - Melahirkan >=4 kali - Menikah > 1 kali - KB hormonal * Pil > 5 tahun * Suntik > 5 tahun - Riwayat tumor jinak payudara - Menopause > 50 tahun - Obesitas (IMT >27 kg/m2)



Pemeriksaan Payudara (diisi oleh petugas medis) Beri tanda pada gambar :



● Keras



▒ Kenyal



○ Bergerak Tidak bergerak



Payudara Kanan Kulit



Payudara Kiri Normal



Abnormal Kulit Jeruk



Areola/Papilla



Normal



Tidak



Penatalaksanaan Hasil pemeriksaan payudara Normal Anjurkan SADARI setiap bulan Pemeriksaan Payudara 1 tahun sekali Pemeriksaan mammografi pada usia >40 tahun Kemungkinan kelainan payudara jinak Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan Dicurigai kelainan payudara ganas



Luka basah



Luka basah



Cairan abnormal dari puting susu



Abnormal Retraksi



Benjolan pada Payudara



Penarikan kulit



Ya



Ukuran ……x…….cm



Rujuk untuk pemeriksaan lanjutan



Pemeriksaan IVA (diisi oleh petugas medis) Ada kelainan



Ya Tidak



Contoh Peta Serviks



Vulva Vagina Serviks



Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………



Pemeriksaan bimanual Uterus Adnexa Pemeriksaan Rectovaginal (jika diindikasikan)



Sebutkan …………………… Sebutkan …………………… Sebutkan ……………………



Hasil IVA & Penatalaksanaan Hasil IVA IVA Negatif Anjuran kembali setelah 5 tahun untuk melakukan tes (bila tanpa keluhan)



Anjuran datang segera (bila ada keluhan)



IVA Positif Beri konseling tentang risiko kanker



Pengobatan yang diberikan



leher rahim dan piihan pengobatan



Krioterapi (petunjuk diberikan)



Menerima pengobatan yang dianjurkan



Lainnya (petunjuk diberikan) …………



Tanggal kunjungan ulang ………………. Diduga IMS Diobati …………………………… Rujukan Curiga kanker leher rahim



Dirujuk …………………………….



Lesi meluas sampai dinding vagina



Lesi >75%



Dirujuk untuk tes atau pengobatan lanjutan



Lesi >2 mm melebihi ujung prob krio Nama pemeriksa...............



Tanda tangan



tanggal ………………



Persetujuan Tindakan Medik Bersama ini saya mengetahui bahwa saya didiagnosa :………………………………………….. dan bersedia mendapatkan tindakan pengobatan berupa: …………………………………… setelah saya mendapatkan penjelasan dan mengerti akan penyakit dan tujuan tindakan yang akan saya alami. …………………., ……………….. 20…. Petugas pelaksana Suami/Wali/Saksi Yang memberi persetujuan



(……………………………)



(……………………….)



(……………………………..)



Form C KARTU DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM & PAYUDARA Puskesmas/Polindes/Pustu/BPM................... ... NIK: No Register: Nama: Umur: Alamat: Tanggal Pemeriksaan: Hasil penapisan Payudara Normal Benjolan Kelainan Payudara lain ................................ Hasil Penapisan Leher Rahim Normal IVA (+) Curiga Kanker Leher rahim Kelainan ginekologi Lain.............................. Tindak lanjut Kontrol ulang :



Terapi: ............................................. Dirujuk ke:.............................................. Nama petugas: ............................ No.Kontak person petugas : .............................



Form D



FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Puskesmas : …………………… Kabupaten : ……………… Provinsi : …………….. Bulan : ………….. Hasil Pemeriksaan Payudara No



[1]



Tgl



[2]



No. Reg



[3]



Nama



[4]



Umur



[5]



Alamat



[6]



Hasil Pemeriksaan Leher Rahim



Dirujuk Normal



Tumor/ benjolan



Curiga Ca



[7]



[8]



[9]



Dirujuk Kel. Payudara Lain [10]



IVA Positif



IVA Negatif



[11]



[12]



Keterangan



Lesi luas



Curiga Ca



Kel Gin Lain



Papsmear



[13]



[14]



[15]



[16]



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst TOTAL ………………, Kepala Puskesmas …………………… /



………………………………… NIP. …………………………..



[17]



Form E



FORMULIR REGISTER IVA POSITIF



DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DI PUSKESMAS/RS Puskesmas/RS : …………………… Kabupaten : ………………



Bulan : …………..



Provinsi :…………….



Tahun : ………… Alasan Kunjungan Ulang



Pelaksanaan Krio



No



[1]



No. Reg



[2]



Nama



[3]



Alamat



[4]



Umur



[5]



IVA ulang Pra IVA Krio pertama Hari Hari yg (tgl) yang berbeda sama (tgl) Pos Neg [6]



[7]



[8]



[9]



Ada Keluhan



[10]



[11]



IVA Pasca krio 6 bln



IVA Pasca krio 1 thn



Pos



Neg



Pos



Neg



[12]



[13]



[14]



[15]



TOTAL



………………, Kepala Puskesmas …………………… /



…………………………………



Keterangan



[16]



NIP. …………………………..