Form DIF-1 - Formulir Penyelidikan Epidemiologi Difteri [PDF]

Citation preview

Form DIF-1 Formulir Penyelidikan Epidemiologi Difteri Provinsi : NO EPID: Kab/Kota : Puskesmas : I.



Identitas Pelapor 1 . 2 . 3 . 4 . 5 .6



II.



Nama Nama Kantor & Jabatan Kabupaten/Kota Provinsi Tanggal Terima Laporan



: : : : :



/



/20__



Tanggal Pelacakan Laporan



:



/



/20__



____ ___



IdentitasPenderita 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.



III.



D



Nama : Nama Orang Tua/KK : Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2]. Peremp, Tgl.Lahir: /__/___/____ Umur : th, bl Berat Badan: Kg Tinggi badan : cm Tempat Tinggal Saat ini : Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) : Desa/Kelurahan : , Puskesmas: Kecamatan : Kabupaten/Kota : , Provinsi: Tel/HP : Pekerjaan : Alamat Tempat Kerja : Orang tua/ Saudara dekat yang dapat dihubungi : Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) : Desa/Kelurahan : , Kecamatan : Kabupaten/Kota : , Provinsi : Tel/HP :



Riwayat Sakit 1 Tanggal mulai sakit (sakit tenggorokan) : / /20__ 2 Keluhan Utama yang mendorong untuk berobat: 3 Gejala dan Tanda Sakit a) Demam Tanggal: //20__ b) SakitTenggorokan Tanggal: //20__ c) LeherBengkak Tanggal: //20__ d) Sesaknafas Tanggal: //20__ e) Pseudomembran Tanggal: //20__ f) Gejalalain,sebutkan _________________



4



5 6 7 8 IV.



Status imunisasi Difteri: a. Belum Pernah b. Pernah, c. Tidak tahu Jika Pernah: 1) DPT-HB-Hib 1, 2 dan 3 Tanggal/ tahun Pemberian: ......... 2) DPT-HB-Hib Booster Tanggal/ tahun Pemberian: ......... 3) DT kelas 1 Tanggal/ tahun Pemberian: ......... 4) Td kelas 2 dan 3 / 5 Tanggal/ tahun Pemberian: ......... Sumber Informasi : a. KMS b. Buku KIA c. Ingatan responden d. Lain-lain,…………………. Status Gizi a. Buruk b. Kurang c. Baik Jenis Spesimen yang diambil: a. Tenggorokan b. Hidung c. Keduanya Tanggal pengambilan spesimen: ___/___/ 20__No. Kode Spesimen: Tanggal pengiriman specimen : ___/___/ 20__



Riwayat Pengobatan 1. Penderita berobat ke: a. Rumah Sakit; Dirawat Y/T Tracheostomi Y/T b. Puskesmas; Dirawat Y/T c. Dokter Praktek Swasta d. Perawat/mantri/Bidan e. Tidak Berobat 2. Antibiotik : Ya / Tidak; Jenis……………………………… Tanggal Pemberian : / 3. Obat lain: 4. ADS: Ya / Tidak; Dosis………………………………Tanggal Pemberian : //20__ 5. Kondisi Kasus saat ini:



a. Masih Sakit V.



b. Sembuh



c. Meninggal



RiwayatKontak 1. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik, apakah penderita pernah bepergian? [a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas Jika Pernah, sebutkan daerahnya: ………………………………………………………………………………………………… 2. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik, apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat atau sakit/meninggal dengan gejala yang sama: [a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi: ……………………………………………………………………………………………………….. Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum 3. antibiotik, apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat atau sakit/meninggal dengan gejala yang sama: [a] Pernah [b] Tidak pernah [c] Tidak jelas Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi: ………………………………………………………………………………………………………..



/20__



VI.



Kontak kasus Kontak kasus adalah mereka yang pernah kontak dengan penderita difteri sejak 10 hari sebelum timbul gejala sakit tenggorok sampai 2 hari setelah pengobatan (masa penularan), melalui percikan ludah saat berbicara atau bersin/batuk dengan jarak sekitar 1 meter. Yang termasuk dalam kategori kontak erat adalah: tinggal satu rumah/asrama, tetangga/kerabat/pengasuh, teman kelas/bermain/guru, teman kerja, petugas kesehatan, yang merawat kasus.



No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14 dst



Nama



Umur (thn)



Alamat



Hub dgn Kasus



Berapa kali pernah imunisasi Difteri (DPT-HB-HiB/DT/Td)