Formulir Penyelidikan Epidemiologi Pertussis [PDF]

Citation preview

Formulir Penyelidikan Epidemiologi Pertussis I.



II.



Identitas Pelapor 1. Nama 2. Nama Kantor & Jabatan 3. Kabupaten/Kota 4. Propinsi 5. Tanggal Laporan



: : : : : ____/ ____/20___



Identitas Penderita 1. No. Epid 2. Nama : 3. Nama Orang Tua/KK : 4. Jenis Kelamin : [1] Laki-laki [2]. Peremp, Tanggal. Lahir : __/ __/ __, Umur : __ th, __ bl 5. Tempat Tinggal Saat ini : Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) : Desa/Kelurahan : , Puskesmas: Kecamatan : Kabupaten/Kota : , Propinsi: Tel/HP : 6. Pekerjaan : 7. Alamat Tempat Kerja : 8. Orang tua/ Saudara dekat yang dapat dihubungi : 9. Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) : Desa/Kelurahan : , Kecamatan : Kabupaten/Kota : , Propinsi :



III.



Riwayat Sakit Tanggal mulai sakit (demam) : Keluhan Utama yang mendorong untuk berobat : Gejala dan Tanda Sakit 1. Batuk Tanggal : ___/ ___/20___ 2. Batuk disertai pengeluaran lender Tanggal : ___/ ___/20___ 3. Batuk disertai tarikan nafas Tanggal : ___/ ___/20___ 4. Muntah Tanggal : ___/ ___/20___ 5. Gejala lain, sebutkan _______________________________ 6. Status imunisasi Pertussis : a. Belum Pernah b. Sudah, berapa kali : tahun: Tahu 7. Jenis Spesimen yang diambil: a. Tenggorokan b. Hidung 8. Tanggal pengammbil specimen : ___/ ___/ ___ No. Kode Spesimen :



Tel/HP :



c. Tidak



c. Keduanya



IV.



Riwayat Pengobatan Penderita berobat ke : A. Rumah Sakit B. Puskesmas C. Dokter Praktek Swasta D. Perawat/mantra/Bidan E. Tidak Berobat Antibiotik : Obat lain : Kondisi Kasus saat ini : a. Masih Sakit



V.



Dirawat Y/T Dirawat Y/T



b. Sembuh



c. Meninggal



Riwayat Kontak 1. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit apakah penderita pernah bepergian [1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas Jika Pernah, Kemana : 2. Dalam 2 minggu terakhir sebelum sakit penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sakit/meninggal dengan gejala yang sama : [1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas Jika Pernah, Kemana : 3. Dalam 2 minggu terakhir apakah pernah menerima tamu dengan sakit dengna gejala yang sama : [1] Pernah [2] Tidak pernah [3] Tidak jelas Jika Pernah, Kemana :



VI.



Kontrak kasus



NAMA/UMUR 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



HUB DENGAN KASUS



STATUS IMUNISASI



HASIL LAB



PROFILAKSI



Laporan Penyelidikan KLB Pertussis 1. Tim Penyelidikan : 2. Lokasi dan Tanggal penyelidikan KLB 3. Penengahan diagnosis etiologi KLB Pertussis  Gambaran klinis penderita  Distribusi gejala dan tanda kasus  Gambaran epidemiologi  Hasil pemeriksaan laboratorium 4. Data Epidemiologi  Kurva epidemic harian atau mingguan  Tabel, grafik dan peta distribusi kasus menurut lokasi, umur dan jenis kelamin  Tabel dan peta data cakupan imunisasi dan kasus beberapa tahun  Analisis epidemiologi tentang kecenderungan peningkatan KLB, penyebaran lokasi KLB dari satu daerah ke daerah yang lain, kelompok rentan KLB (menurut lokasi, umur, jenis kelamin, status imunisasi) dan risiko beratnya KLB 5. Upaya penanggulangan :  Rencana penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pencegahan  Rencana surveilans  Rencana penyelidikan lanjutan apabila diperlukan 6. Evaluasi terhadap upaya penanggulangan yang sudah dijalankan. Surveilans Ketat pada KLB Pertussis Laporan Surveilans Ketat pada KLB Pertussis Pos/Puskesmas/Rumah Sakit : ………………………………….



10



11



12



13



Keterangan Status Imun



Status pulang



Kontrak 9



Status rawat



8



Obat/Tindakan



7



Diagnosis



6



Gejala/Tanda Utama



5



Riwayat Penyakit



4



Tanggal Mulai Sakit



Alamat Lokasi/DesaKe camatan 3



Sex



2



: ………………………………… : …………………………



Umur



1



Nama Penderita



Tanggal. Berobat



Kabupaten/Kota Laporan Tanggal



14



Catatan : laporan surveilans epidemiologi berupa laporan perorangan kasus, baik Kab/kota, maupun Propinsi.