Form Difteri [PDF]

Citation preview

Form DIF-1



Formulir Penyelidikan Epidemiologi Difteri Provinsi Kab/Kota Puskesmas I.



: Jawa Timur : Situbondo : Kapongan



D No. Epid :



IdentitasPelapor 1 2 3 4 5 6



Nama Nama Kantor & Jabatan Kabupaten/Kota Provinsi Tanggal Terima Laporan Tanggal Pelacakan Laporan



: Ahmad Naillul Fauzi : Puskesmas Kapongan / Petugas Surveilans : Situbondo : Jawa Timur : 19 Agustus 2019 : 27 Agustus 2019



II. Identitas Penderita 1 2 3 4 5 6 7 8



9 10 11 12 13 14 15 16



17 18 19



: Azril resy naufal k. : Samsul Arifin : [1] Laki-Laki Tgl. Lahir : 17/03/2000 [2] Perempuan : 19tahun ................bulan Umur : 70 kg Berat Badan : 157 cm Tinggi Badan Tempat Tinggal saat ini : Dsn Krajan Desa Curah Cottok Kecamatan kapongan : Dsn Krajan 01/02 Desa Curah Cottok Kecamatan kapongan Alamat Lengkap (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman) : Curah Cottok Puskesmas : Kapongan Desa/Kelurahan : Kapongan Kecamatan : Situbondo Provinsi : Jawa Timur Kabupaten/Kota : 082234501144 Telp./HP : Mengurus Rumah Tangga Pekerjaan : ................................................................................................ Alamat Tempat Kerja Orang Tua/Wali/Saudara dekat yang dapat dihubungi : Samsul Arifin : Dsn Krajan 01/02 Desa Curah Cottok Kecamatan kapongan Alamat Lengkap Wali (Jalan, RT/RW, Blok, : Pemukiman) : Curah Cottok : Kapongan Desa/Kelurahan Kecamatan : Situbondo : Jawa Timur Kabupaten/Kota Provinsi : 082234501144 Telp./HP Nama Nama Orang Tua/KK Jenis Kelamin



III. Riwayat Sakit 1 2 3



Tanggal mulai sakit (sakit tenggorokan) Keluhan Utama yang mendorong untuk berobat? Gejala dan Tanda Sakit : a. Demam √ b. Sakit Tenggorokan √ c. Leher Bengkak -



: 18 Agustus 2019 : Demam dan Nyeri telan



Tanggal Tanggal Tanggal



:18 Agustus 2019 : 18 Agustus 2019 : ........ / ........ / 20



D



4



5 6 7 8



d. Sesak Nafas e. Pseudomembran f. Gejala lain, sebutkan Status Imunisasi Difteri : a. Belum Pernah b. Jika Pernah : 1) DPT-HB-Hib 1, 2 dan 3 2) DPT-HB-Hib Booster 3) DT kelas 1 4) Td kelas 2 dan 3 / 5 Sumber Informasi : a. KMS b. Buku KIA Status Gizi : a. Buruk b. Jenis Spesimen yang diambil : a. Tenggorokan b. Tanggal Pengambilan Specimen No. Kode Spesimen Tanggal Pengiriman Specimen



Tanggal : ........ / ........ / 20 Tanggal : ........ / ........ / 20 : ..................................................................... Pernah Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian Tanggal Pemberian c. Ingatan Responden Kurang



c. Tidak Tahu : ........ / ........ / 20 : ........ / ........ / 20 : ........ / ........ / 20 : ........ / ........ / 20 d. Lain-Lain c. Baik



Hidung c. Keduanya : ........ / ........ / 20 : ..................................................................... : ........ / ........ / 20



IV. Riwayat Pengobatan 1



2 3 4 5



Penderita berobat ke : a. Rumah Sakit : Dirawat tidak Tracheostomi : Tidak b. Puskesmas : Dirawat ya c. Dokter Praktek Swasta d. Perawat/Mantri/Bidan e. Tidak Berobat Antibiotik : Ya Tanggal Pemberian : 19 Agustus 2019 Jenis : Eritromisin Obat Lain : Pamol, Bcomplex, Ranitidin ADS : Tidak Tanggal Pemberian : ........ / ........ / 20 Dosis : ................................................. Kondisi Kasus saat ini : a. Masih Sakit b. Sembuh c. Meninggal



V. Riwayat Kontak 1



2



3



Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik, apakah penderita pernah bepergian? a. Pernah b. Tidak Pernah c. Tidak Jelas Jika Pernah, sebutkan daerahnya : ……………………………………………………………………………........................ Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik, apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat atau sakit/meninggal dengan gejala yang sama : a. Pernah b. Tidak Pernah c. Tidak Jelas Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi : ……………………………………………………………………………........................ Dalam 10 hari terakhir sebelum sakit sampai 2 hari setelah minum antibiotik, apakah penderita pernah berkunjung ke rumah teman/saudara yang sehat atau sakit/meninggal dengan gejala yang sama : a. Pernah b. Tidak Pernah c. Tidak Jelas



Jika Pernah, sebutkan nama dan alamat yang dikunjungi : ……………………………………………………………………………........................



VI. Kontak Kasus Kontak kasus adalah mereka yang pernah kontak dengan penderita difteri sejak 10 hari sebelum timbul gejala sakit tenggorok sampai 2 hari setelah pengobatan (masa penularan), melalui percikan ludah saat berbicara atau bersin/batuk dengan jarak sekitar 1 meter. Yang termasuk dalam kategori kontak erata dalah : tinggal satu rumah/asrama, tetangga/kerabat/pengasuh, teman kelas/bermain/guru, teman kerja, petugas kesehatan, yang merawat kasus. Berapa Kali Pernah Umur Hub. dgn No Nama Alamat Imunisasi Difteri (thn) Kasus (DPT-HB-HiB/DT/Td) 48 Krajan - CrCottok 1 Andi Priyono 55 2 Misdarin Muzayyaroh 35 3 49 4 Tri Hana 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Dst.