Form Discharge-Planning [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR RUMAH SAKIT SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK Jln. Monisa Telp (0646) 31008/ Faks (0646) 531428 Kode Pos 24453



Nama



:



Umur



:



No. RM :



PERENCANAAN PULANG PASIEN Tanggal Masuk



:



Rencana Tanggal Pulang



:



Rencana Jam Pulang



:



Usia Lanjut (60 tahun atau lebih) Hambatan Mobilisasi Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan Tergantung dengan orang lain dalam aktifitas harian Transportasi Pulang :



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Ya



Tidak



Jika satu saja terpenuhi, berarti pasien membutuhkan perencanaan pulang khusus.



Ya Tidak Orang yang mendampingi & merawat pasien di rumah :



Pengobatan yang dilanjutkan di rumah : No.



Nama Obat



Jumlah / Dosis



Jam Pemberian



Instruksi Khusus



Diet Khusus Pasien : ........................................................................................................................................... Perawatan / peralatan medis yang dikanjutkan di rumah : No.



Nama Alat Medis



Alat Bantu yang dipakai di rumah : No.



Kursi Roda



Oxygen Portable



Tongkat



Tracheostomi D - Kateter NGT



Pendidikan kesehatan untuk di rumah : Balutan jangan basah / kotor Hindari mengangkat beban berat Jangan mengendarai kendaraan sendiri / menyupir



Jangan menaiki tangga lebih dari dua atau tiga kali sehari Batasi pekerjaan rumah tangga dan kegiatan sosial. Melakukan aktivitas secara bertahap sampai kesehatan pulih kembali Jika muncul keluhan nyeri / rasa sakit tidak berkurang dengan obat anda atau menjadi lebih buruk, segera datang ke RS



Cek Laboratorium sebelum kontrol



Diberikan kepada Pasien / Keluarga :



Jadwal Kontrol berikutnya : Nama Dokter :



Obat - obatan ...................................................................



MKE-007b



Tanggal dan Jam Peralatan / barang pribadi



Resep Obat



...................................................................



Hasil pemeriksaan penunjang



1. 2. 3. 4.



............................................ ............................................ ............................................ ............................................



Instruksi diberikan kepada : Pasien



Saya dapat menerima dan mengerti tentang instruksi pulang Pihak Pasien :



Perawat yang menjelaskan :



Keluarga Orang terdekat Lain-lain, sebutkan .....................................



(Tanda tangan dan nama jelas)



.....................................



Hubungan dengan Pasien :



.....................................



............................................



(Tanda tangan dan nama jelas)



MKE-007b