Form Edukasi Dan Konseling Farmasi [PDF]

Citation preview

Lampiran 6



Nama : ...................................................................... Tanggal lahir / Umur : ...........................



Nomor RM :



Berat Badan : ................. kg



Tinggi Badan : .................... cm



Alamat : ............................................................................................................... Ruang / Poliklinik : ...............................



No. Telp.: .....................



DPJP : ..............................................



RPM : ..................................................................



RPD : ...........................................................................



Sedang hamil:……………………….…minggu



Sedang menyusui, anak umur …….……… bulan



Merokok : ....... batang/hr; Kopi : ....... gelas/hr; Lainnya : ............................................................................. Alergi : .............................................................................................................................................................



EDUKASI DAN KONSELING FARMASI Diisi oleh Apoteker yang memberikan Edukasi dan Konseling Farmasi : Tgl Jam



Resep



Nama & Paraf Apoteker



Problem



Materi Edukasi dan Konseling



 Penjelasan Nama Obat  Penjelasan Indikasi Obat  Penjelasan Aturan Pakai Obat: o Dosis Obat & Frekuensi o Saat minum obat: Sebelum/bersama/sesudah makan o Rute (oral, sub lingual, topikal) o Lama Pemberian o Aturan lain (dikocok dulu, dikunyah, dihisap, diminum saat suapan pertama, dll)  Penggunaan Obat Khusus: o Tetes atau Salep Mata o Suppositoria, Tablet Vagina o Inhalasi (MDI, DPI, Turbohaler, Swinghaler, Nebulizer, dll) o Injeksi s.c. (Insulin)  Cara Penyimpanan Obat  Bila Lupa Minum Obat  Efek Samping Obat (ESO): o Pertolongan Pertama o Cara Mencegah ESO o Cara Meminimalisasi ESO  Informasi Non Farmakologi: o Pantangan makanan/minuman o Perubahan gaya hidup mjd sehat  Informasi Lain: ............................... ......................................................... Kontinuitas Asuhan Farmasi (Home Pharmacy Care):



BB : Berat Badan; TB : Tinggi Badan; RPM : Riwayat Penyakit saat MRS (Poliklinik/Rawat); RPD : Riwayat Penyakit Dahulu