Form Fisik 2018 [PDF]

Citation preview

FORM PEMERIKSAAN FISIK IDENTITAS Nama



Instansi / Perusahaan



No Lab Umur / Jenis Kelamin Tanggal MCU



NIP / Departemen Jenis Pekerjaan Lama Kerja



TANDA VITAL Nadi / mnt



Nafas / mnt



STATUS GIZI BB kg



TB



TD



cm



LP



mmhg Suhu C



cm



BMI



kg/m2



KEPALA WAJAH Normal



Defomitas



Luka



Tumor



Hiperemis



Sekret



Anemis



Strabismus



Ikterik



Pterigeum



MATA KANAN Normal



Buta Warna Parsial



Lensa keruh



Buta Warna Total



MATA KIRI Normal



Hiperemis



Sekret



Anemis



Strabismus



Ikterik



Pterigeum



Buta Warna Parsial



Buta Warna Total



VISUS JAUH Tanpa Kacamata Dengan Kacamata OD OS OD OS



VISUS DEKAT Tanpa Kacamata Dengan Kacamata OD OS OD OS



TELINGA KANAN Normal



Tanda Infeksi



Serumen



Perforasi MT



Tanda Infeksi



Serumen



Perforasi MT



TELINGA KIRI Normal



Lensa keruh



HIDUNG KANAN Normal



Hiperemis



Udem



Deviasi septum



Hiperemis



Udem



Deviasi septum



HIDUNG KIRI Normal



TENGGOROKAN Normal Hiperemis



Tonsil hipertrofi



GIGI DAN MULUT Normal Karang gigi



Caries



Radix



LEHER Normal



Spasme



Pembesaran tiroid



THORAX / DADA Normal Defomitas



Tumor mammae



PARU Normal



Perkusi abnormal



Gerak asimetris



JVP meningkat



Suara tambahan



JANTUNG Normal



Pembesaran jantung



Suara tambahan



ABDOMEN Normal



Peristaltik abnormal



Nyeri tekan



Pembesaran hati/lien



Nyeri ketok KV



Shifting dullness Hemorroid



KULIT DAN KUKU Normal Dermatitis



Mikosis



GENITOURINARIA Normal Retensi urin



Tanda infeksi



EKSTREMITAS ATAS Normal Defomitas



Udem



Tremor



Infeksi



Penurunan kekuatan



Palmar eritem + Tinel sign Phalen test



-



+ Lewis Prusik tes Finkelstein tes



-



EKSTREMITAS BAWAH Normal



Defomitas



Udem



Varises



Vaskularisasi abnormal +



Penurunan kekuatan



-



Laseque tes Kernig tes



+



-



Patrick tes Kontra patrick



KESEIMBANG + Romberg test



-



+



-



Walking Test



LAIN-LAIN Resume kelainan yang di dapat



Dokter pemeriksa



(



)