Form Fit To Work [PDF]

Citation preview

No. 1 2 3 4



Januari 2021 IT/Wilayah IT Distribusi 1 (Medan) IT Distribusi 2 IT Distribusi 2 IT Distribusi 2 IT Distribusi 2



5 6 7 8 9 10 11 12



No. 1 2 3 4 5 6



IT Distribusi 2 IT Distribusi 3 IT Distribusi 3 IT Distribusi 3 IT Distribusi 3 IT Distribusi 3 IT Distribusi 4 Februari 2021 IT/Wilayah IT Distribusi 1 (Medan) IT Distribusi 2 IT Distribusi 2 IT Distribusi 3 IT Distribusi 3 IT Distribusi 4 Maret 2021



No. 1 2 3



IT/Wilayah IT Distribusi 2 IT Distribusi 3 IT Distribusi 3



Project Pengembangan Ring Road gagak Hitam Area Medan CA PT Eka Ria (Eka Ria Restoran) & Bakso Rusuk Area Jakarta CA Sumatraco Langgeng Makmur - Area Cilegon CA CV. Mutiara Elastisindo - Cilegon CA PT. Menara Adi Cipta - Tangerang CA PT Chalista Mandiri Energi (Taman Anggrek Residence) - Jakarta CA 6 Pelangan Kecil Area Cirebon CA PT Megasari Makmur Plant 1 Area Bogor CA CV. Jendela Kuliner (Warung Nako) & CV Cerita Sahabat ( Two Stories) Area Bogor CA PT Perintis Proteksi Sejahtera Area Bekasi CA Kawasan Industri Terpadu Indonesia China (KITIC) Project PT Rajawali Penta Nusantara dan CV Kharisma Nusantara



Project Pengembangan Ring Road gagak Hitam Area Medan CA - CV. Mutiara Elasticindo CA - CV. Satelit Palapa Food CA 2020 Area Bekasi-PT TVW Karunia Qin CA 2020 Area Bekasi-PT Gunanusa Era Mandiri CA. PT INDJAMAS MURNI



Project CA PT. Multimas Nabati Asahan - Cilegon CA PT Gunanusa Eramandiri CA 2020 Area Cirebon-PT BS Jaya



Sertifikat Dokter / Paramedis 40.545/DBK3-DH/6/I/2016



Fit to Work Level



36776/DH-IV/15 31865/DH-IV/13 22636/DH-IV/10 440/230/XI/dr/DPMPTSP/2019 27/B.15b/31.74.10/1779.3/e/2018 38.850/DBK3-DH/12/IV/2015 43.718/DBK3-DH/04/I/2017 40.701/DBK3-DH/8/1/2016 12.231/DH-II/03 38.177/DH-1/15 36776/DH-IV/15 36776/DH-IV/15 52691/DBK3-DH/01/I/2019 503.446/3097/I/IP.DU/436.7.2/2019



Sertifikat Dokter / Paramedis 40.545/DBK3-DH/6/I/2016 446.1/8606/Yankes/dr/411/VIII/2016 32.800/DH-IV/13 410/555.2/DU/SDK/2017 503/332/DINKES/DU/2017 No.25.609/DH-IV/11



Fit to Work Level



Sertifikat Dokter / Paramedis No. 14.481/DH-I/05



Fit to Work Level NA



No. 32.800/DH-IV/13



Wilayah



Project



Kriteria Penila item



Indikator Performa



1



A



Tersedia checklist untuk mengidentifikasi pemeriksaan kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan jenis pekerjaan



Pemeriksaan Kesehatan dilakukan oleh Provider/tenaga kesehatan yang kompeten (hiperkes paramedis) B Pada sebelum kontrak Prakerja C Pada saat sebelum kerja/harian bagi pekerja berisiko tinggi Evaluasi hasil pemeriksaan kesehatan Pekerja dan TKJP D



Rasio pekerja yang telah melakukan pemkes telah dihitung



E



Pekerja dan TKJP dengan kategori unfit to work telah ditindaklanjuti Total rata - rata



ramedis)



Kriteria Penilaian 2 3



4



No



Pekerjaan



Pemeriksaan



1



Driver



Tensi Temperatur Denyut Jantung Pernapasan



2



Security



Tensi Temperatur Denyut Jantung Pernapasan



3



Operator Alat Berat



Tensi Temperatur Denyut Jantung Pernapasan



4



Bekerja Confine Space



Tensi Temperatur Denyut Jantung Pernapasan



5



Bekerja diketinggian



Tensi Temperatur Denyut Jantung Pernapasan



6



Tim Pemadam Kebakaran



Tensi Temperatur Denyut Jantung Pernapasan



7



Penyelam



Tensi Temperatur Denyut Jantung Pernapasan



Keterangan v Baik x Tidak Fit



1



2



3



4



Disiapkan



5



6



NA



Tidak ada pekerja



HSE Inspector/Officer



........................................



7



8



9



10



11



Tanggal Pemeriksaan Kesehatan Harian 12 13 14 15 16 17 18 19 20



21



22



23



24



25



26



27



Jakarta, Tgl/Bulan/Tahun Mengetahui,



Project Manager



........................................



28



29



rta, Tgl/Bulan/Tahun Mengetahui,



30



31



Keterangan



Project Manager



......................................