Form General Concern Medika [PDF]

Citation preview

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT IDENTITAS PASIEN Nama Pasien Nomor Rekam Medis Tanggal Lahir Alamat No Telp



: : : : :



Jenis kelamin : Pekerjaan : Tingkat Pendidikan : Status Perkawinan : Agama :



PASIEN ATAU KELUARGA PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda-tangan dibawah ini : Nama : Alamat : No Telp : Selaku Pasien / Keluarga/ Wali hukum RS Medika Stania dengan menyatakan persetujuan :



I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya/keluarga menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Medika Stannia Sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse atau suntikan dan evaluasi. Persetujuan yang saya/keluarga berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. Jika saya/keluarga memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya/keluarga memahami dan menyadari bahwa Rumah Sakit Medika Stania atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan Saya, dan saya paham.



II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya/keluarga memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Medika Stania akan menjamin kerahasiaannya. Saya/keluarga memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/Perusahaan dan atau lembaga pemerintah Saya/keluarga memberi wewenang kepada Rumah Sakit Medika Stannia untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada: 1. __________________ 2. __________________ 3. __________________



III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya/keluarga memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya /keluarga telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien “ di Rumah Sakit Medika Stania melalui leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.



IV. INFORMASI RAWAT INAP Saya/keluarga Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap, jika ada, anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, rumah sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien ditempat resmi yang telah disediakan rumah sakit. Saya/keluarga telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias yang diberikan oleh rumah sakit, dan saya paham.



V. PRIVASI Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handai taulan, serta orang orang yang akan menengok saya ( sebutkan nama bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan ): ……………………….. ……………………….. ……………………….. ……………………….. ………………………..



VI. INFORMASI BIAYA Saya/keluarga memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit.



TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum / General Consent.



Sungailiat, Tanda Tangan dan Nama



Pasien / Keluarga



Tanda Tangan dan Nama



(Petugas RS)