Form Medika Plaza [PDF]

Citation preview

PT. KARTIKA BINA MEDIKATAMA HEAD OFFICE : BELTWAY OFFICE PARK, TOWER C, 2nd Floor, Jl. TB. Simatupang Kav. 41. Jakarta 12550 PHONE : +62 21 808 66 088 FAX : +62 21 808 66 089 BELTWAY CLINIC : BELTWAY OFFICE PARK, ANNEX BUILDING, Ground Floor, Jl. TB. Simatupang Kav. 41. Jakarta 12550 PHONE : +62 021 808 66 099 FAX : +62 21 808 66 098 WTC 2 CLINIC : World Trade Center 2, Lower Ground Floor, Jl. Jend. Sudirman, Kav. 29 Jakarta 12920



FORMULIR KLAIM RAWAT JALAN / REIMBURSEMENT No. Peserta



:



Besar Klaim yang diajukan :



Nama Karyawan



:



1. Dokter Umum



:



Nama Pasien



:



2. Dokter Spesialis



:



Badge ID



:



3. Obat-obatan



:



Nama Perusahaan



:



4. Laboratorium



:



1. Anamnesa



:



2. Diagnosis



:



3. Pengobatan/



:



Tindakan 4. Anjuran



: Tempat & Tanggal :



Nama, SIP, Tanda Tangan dan Stempel Dokter  Formulir ini dapat digunakan untuk pengajuan klaim Rawat Jalan, Gigi & Kacamata dan Reimbursement  Semua pertanyaan pada formulir Klaim & Surat Keterangan Dokter harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas tanpa pembebanan kepada PT Kartika Bina Medikatama  Kwitansi asli & perinciannya wajib dilampirkan  Dokumen dan Hasil-hasil pemeriksaan penunjang, wajib dilampirkan