Inpres Medika Surat Sehat [PDF]

Citation preview

Jl. Inpres Raya 16 No.1, Larangan Selatan Telp. 021 - 73449475



Jl. Inpres Raya 16 No.1, Larangan Selatan Telp. 021 - 73449475



SURAT KETERANGAN SEHAT



SURAT KETERANGAN SEHAT No : .......................................



No : ....................................... Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :



Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :



Nama



: _________________________________________________________



Nama



: _________________________________________________________



Jenis Kelamin



: Laki-laki / Perempuan *)



Jenis Kelamin



: Laki-laki / Perempuan *)



Umur



: _____ Tahun



Umur



: _____ Tahun



Pekerjaan



: _______________________________________________________



Pekerjaan



: _______________________________________________________



Alamat



: _______________________________________________________



Alamat



: _______________________________________________________



Telah diperiksa kesehatan badannya untuk menjadi / mengikuti :



Telah diperiksa kesehatan badannya untuk menjadi / mengikuti :



________________________________________________________________________



________________________________________________________________________



Ternyata



Ternyata



: SEHAT / TIDAK SEHAT dan TIDAK BERCACAT *)



: SEHAT / TIDAK SEHAT dan TIDAK BERCACAT *)



Tangerang, ___________



Tangerang, ___________



Dokter yang memeriksa



Dokter yang memeriksa Catatan :



Catatan : TD



: _______ mmHg



TD



: _______ mmHg



BB



: _______ Kg



BB



: _______ Kg



TB



: _______ Cm



TB



: _______ Cm



Gol. Darah



: _______



Gol. Darah



: _______



( _________________ )



( _________________ )