Rs Cikarang Medika [PDF]

Citation preview

RS CIKARANG MEDIKA Jl KH Fudholi No 78 Karangasih Karangasih Cikarang Utara Bekasi Jawa Barat 17530 Phone : 021-8902210 Fax : 021-89113903 KWITANSI No Kwitansi : 0000047722 Nama Pasien No. Pendaftaran Umur Jenis Kelamin Nama Dokter Diagnosa



: : : : :



AN MUHAMMAD GAVIN ARFADHIA RIANTO 047721 0 Male dr. FRANSISKA YOHANA, SpA;



Nomor



:



08 Februari 2019 09:33



No. Rekam Medis Category Asuransi



: : :



CM041139 Pasien Rawat Jalan CAR



Nama Tindakan



1



Pendaftaran



2



Konsultasi : dr. FRANSISKA YOHANA, SpA



3



Farmasi - EPEXOL TAB - SALBUTAMOL 4MG TAB - KERTAS PUYER - JASA RACIK - SPORETIK TAB 200 MG - SANMOL DROP



3



Tanggal Kwitansi



Jumlah Rp 20,000.00 Rp 120,000.00 Rp 169,500.00 2.00 TABLET @ Rp 2,000.00



Rp 4,000.00



2.00 TABLET @ Rp 1,500.00



Rp 3,000.00



19.00 SACHET @ Rp 500.00



Rp 9,500.00



1.00 UNIT @ Rp 5,000.00



Rp 5,000.00



1.00 TABLET @ Rp 39,000.00



Rp 39,000.00



1.00 BOTOL @ Rp 25,000.00



Rp 25,000.00



Farmasi Racikan



Rp 0.00 Rp 163,2000



Resep Tindakan



4



-FARTOLIN NEBU -INF NACL100 ml (NS 100) -SPUIT SCC -MASKER NEBULIZER ANAK



Rp 25,000.00 Rp 22,000.00 Rp 5,000.00 Rp 32,000.00



- NEBULISASI



Rp 79,200.00



5



Laboratorium



Rp 0.00



6



Biaya Rawat Inap



Rp 0.00



7



Operasi



Rp 0.00 Sub Total



Rp472,700.00



Biaya Administrasi



Rp 0.00



Total dengan biaya administrasi



Rp472,700.00



Total Asuransi



Rp472,700.00



Total tagihan



Rp 0.00



Sisa



Rp 0.00



CAR



Rp 388,700.00 Rupiah



(rani h) SEMOGA LEKAS SEMBUH DAN JANGAN LUPA KONTROL