Form Gereja [PDF]

Citation preview

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN (INSPEKSI SANITASI) GEREJA



1. 2. 3. 4. NONO I A



NAMA GEREJA ALAMAT NAMA PENGURUS TANGGAL PEMERIKSAAN VARIABEL UPAYA



: : : :



KOMPONEN NILAI SKORE SKORE YANG DINILAI MAX PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN DAN BANGUNAN



UMUM 1.LOKASI



BOBOT



4



(



(



2. LINGKUNGAN/HALAMAN



4



(



(



(



B



BAGIAN DALAM 1. LANTAI



6



( (



2. DINDING



5



( (



) Tidak terletak di daerah banjir ) sesuai dengan perencanaan tata kota ) bersih dan bertata rapih ) sistem drainase berfungsi baik ) tidak terdapat genangan air



5



) bersih ) Kuat, kedap air, permukaan rata ) bersih ) permukaan yang selalu kontak



4 3



5



4



3



3



5 3



3. ATAP



4. LANGIT – LANGIT



5



5



dengan air kedap air ( ) berwarna terang ( ) tidak bocor/kuat ( ) tidak memungkinkan terjadinya genangan air (



( ( 5. PAGAR



4



6. PENCAHAYAAN



6



( ( ( (



7. VENTILASI



6



(



(



8. KURSI



8



( (



(



) tinggi dari lantai min 2,5 m ) kuat ) berwarna terang ) kuat ) terpelihara ) cukup Terang ) tidak menyilaukan ) terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi udara ) kondisi udara ruang terasa nyaman ) kuat & kokoh ) Dibersihkan secara rutiin ) Mencukupi dalam jumlah pengunjung terbanyak



2



6 4



4



3 2 4 3 4



3



3



4



3



3



9. LALU LINTAS



10. PEMADAM KEBAKARAN



II 1.



AIR BERSIH



2. PEMBUANGAN AIR LIMBAH



3. TEMPAT SAMPAH



4. JAMBAN DAN URINOIR



4



(



) lalu lintas dalam gedung memadai 3 ( ) diletakkan terpencar ( ) Mudah dilihat & dijangkau ( ) Disertai petunjuk penggunaan FASILITAS SANITASI 10 ( ) tersedia Dengan jumlah yang cukup ( ) memenuhi persyaratan fisik 10 ( ) air limbah mengalir dengan lancar ( ) saluran air limbah kedap air dan sistim tertutup 8 ( ) tersedia dengan cukup ( ) tempat sampah terbuat dari bahan yang kuat,tahan karat,kedap air, dan tertutup ( ) tersedia TPS yang memenuhi syarat 10 ( ) bersih



5



2 3



2



6



4



6



4



5



3



2



4



TOTAL BOBOT Mengetahui, Pengurus Gereja



(



100



dan tidak berbau ( ) lantai kedap air,miring kearah saluran pembuangan ( ) jamban pria dan wanita terpisah TOTAL SKORE



3



3



Petugas/Pemeriksa



)



(



)