Form Gizi Buruk [PDF]

Citation preview

RINGKASAN KONFIRMASI DIAGNOSA LAYANAN RAWAT JALAN Bulan/Tahun : ..........................................



No.



Nama Lengkap Anak



Desa



Nama PUSKESMAS/PUSTU : .................................................Kecamatan : ........................................ Jenis Berat Tinggi Edema Masuk Umur Cacat Tgl Posyandu Kelamin LILA Badan Badan BB/TB (-,+,++,+ PGBM (L/P) (bulan) (Y/T)* Datang (kg) (cm) ++) (Y/T)



Rujukan Konseling rawat RUTF PMT PMBA inap (Y/T) (Y/T) (Y/T) (Y/T)



RINGKASAN REGISTER LAYANAN RAWAT JALAN DATA PRIBADI No. Nomor Registrasi



Nama Lengkap



MASUK Desa



Posyandu L/P



Umur Cacat Tgl (bulan) (Y/T)* Masuk



LILA BB (kg)



Edema TB Kriteria Tgl BB/TB (-,+,++, (cm) Masuk Keluar +++)



KELUAR LILA



Edema BB TB Kriteria BB/TB (-,+,++, (kg) (cm) Keluar +++)