Form Pemantauan Balita Gizi Buruk BB - TB [PDF]

Citation preview

FORM PEMANTAUAN BALITA GIZI BURUK Nama Balita Nama KK Alamat



: : : Hasil Px Antropometri



No



Hari/Tanggal



1



2



Intake Gizi



Hasil Px Klinis



BB (kg)



PB (cm)



LILA (cm)



LIKA (cm)



Status Gizi



kurang



cukup



wajah



kulit



rambut



perut



anggota gerak



3



4



5



6



7



8



9



10



11



12



13



14



1



Intervensi 15



BB/U = TTB/U= BB/TB=



KETERANGAN : Pemantauan dilakukan setiap 2 mingggu sekali oleh tim (minimal TPG bersama bidan desa) Kolom 1 Kolom 2



: jelas : tulis hr & tgl kunjungan



Kolom 10 Kolom 11



: tulis hasil pengamatan Anda (contoh sembab/oedema) : tulis hasil pengamatan Anda (contoh keriput)



Kolom 3 Kolom 4 Kolom 5 Kolom 6 Kolom 7 Kolom 8 Kolom 9



: tulis hasil pengukuran BB (contoh 10,5) : tulis hasil pengukuran PB (contoh 110,5) : tulis hasil pengukuran lingkar lengan atas (contoh 11,5) : tulis hasil pengukuran lingkar kepala (contoh 25,5) : tulis status gizi : bandingkan dengan kebutuhan ( √ ) : bandingkan dengan kebutuhan ( √ )



Kolom 12 Kolom 13 Kolom 14 Kolom 15 Kolom 16 Kolom 17



: tulis hasil pengamatan Anda (contoh kusam, kemerahan, gampang d : tulis hasil pengamatan Anda (contoh buncit, cekung) : tulis hasil pengamatan Anda (contoh atrofi) : tulis intervensi yang dilakukan : tulis semua keterangan yg diperlukan (contoh : balita diare) : tanda tangan salah satu keluarga balita



Ket.



Tanda tangan



16



17



han, gampang dicabut)



a diare)